参苓白术散治疗泄泻体会*

刘全喜 王 微 张义军 李成卫

（1.北京市中西医结合医院呼吸消化科，北京 100039；2.北京市朝阳区金盏第二社区卫生服务中心中医科，北京 100018；3.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》[1]，由人参、茯苓、白术、甘草、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁、桔梗组成。原方为散剂米饮调服，可以做成丸药吞服，也可以作为汤剂水煎服。功效：健脾益气，渗湿止泻。主治脾气虚弱挟湿，症见四肢无力，形体羸瘦，脘腹胀满，食纳欠佳，大便溏泻，面色萎黄无泽，舌苔薄白腻，脉象虚缓者。也可用于治疗小儿疳积，面色萎黄，毛发枯槁无泽，不思饮食，少神，睡梦纷纭、易惊，或脾虚水肿，或妇人脾虚带下，色白，绵绵不断。现代临床报道，本方可用于各种原因引起的腹泻，如功能性腹泻[2]、腹泻型肠易激综合征[3]、胆囊切除术后腹泻[4]等，亦可用于治疗慢性支气管炎[5]、贫血等属脾虚夹湿证者。

本方为四君子汤加味而成，全方可拆分为3 个部分：第1 部分为参、术、草，为四君子汤补气的主要部分，健脾益气。第2 部分是止泻作用的药物，可分为2 组：山药、莲子肉、茯苓、炒白扁豆、薏苡仁健脾益气、渗湿止泻，砂仁芳香醒脾，开胃助运，并可止泻。第3 部分为桔梗，载药上行，达上焦以益肺气，肺气充足，通调水道之功能方可正常运转、利于祛湿以健脾。另外，桔梗本身还有清肺化痰之作用。此方对慢性咳喘患者、肺病及脾、肺脾两虚患者，症见久咳不愈、痰多白黏者，亦颇为相宜，为培土生金之法。诸药合用，益气健脾、渗湿止泻。在临床处方加减时，亦多从这3 个部分来进行相关的加减：（1）根据脾气亏虚程度，选择党参、太子参、生晒参、西洋参等不同的参类，也可以用生黄芪来代替参类；若气损及阳，可合用或换用理中汤[6]、附子理中汤、四神丸等温阳止泻汤药。（2）根据腹泻轻重，除可将本方淡渗利湿组药物加量外，在泄泻严重、可能导致津液亏耗等情况下，可加用赤石脂、肉豆蔻、石榴皮、芡实等涩肠止泻药物，先对症止泻，为后期辨证论治提供充足的时间[7]；还可根据病邪性质，选用苍术、厚朴、白蔻仁等燥湿止泻药，或葛根、黄芩、黄连等清热燥湿药物；在伴有便前腹痛时，考虑肝郁乘脾，可合用痛泻要方柔肝止泻。（3）针对慢性咳嗽患者，在桔梗基础上，选加五味子、干姜、细辛、陈皮、半夏等药物，取外台茯苓饮、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛之意，以健脾益气、温中化饮[5]；伴有肺部痰热表现者，亦可加用黄芩、瓜蒌、浙贝母以肺脾同调[8]。《医方集解》[9]中记录的参苓白术散，比《太平惠民和剂局方》多一味陈皮，对脾虚伴有胃脘胀满者，有健脾益气、理气除胀的作用；因脾虚患者多伴有纳呆、胃脘痞满不适，故笔者更喜用《医方集解》参苓白术散。参苓白术散兼有渗湿的作用，并在补脾气同时有补肺气的作用，是治疗脾虚湿盛证及慢性咳喘肺脾两虚证的常用方剂，是“培土生金”法的代表方剂。长期腹泻患者病程长，患者多伴有腹痛症状，也有无明显腹痛表现者，泄泻呈间歇性发作、多在进食生冷刺激食物后症状加重，多由脾虚、脾的运化功能失常，不能运化的水饮化为湿浊，水谷精微不升反降、下行发生泄泻，故在一般治疗同时，需要避免进食冷饮、水果或油腻食物[10]。

1 病案举例

案1 男患者，河北人，18 岁，2015 年8 月3 日初诊，节气：大暑。主诉：腹泻1 个月。患者平素大便次数偏多，近1 个月因天气炎热，进食水果、冰饮等生冷食物后出现腹泻，在诊所就诊，考虑为急性肠胃炎，给予抗生素及肠胃康等清热化湿中成药对症处理后症状缓解不理想。现症：大便稀薄，每日3～5 次，晨起、饭后即需如厕，大便前无明显腹痛，食欲正常，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无胃脘胀满，睡眠尚可，舌质淡，苔薄白腻，脉濡缓。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻，辨证为脾虚湿阻证。考虑患者平素脾气亏虚，本次进食寒凉食物、再伤脾胃，升清作用失司，清阳不升，水谷精微化为湿浊、下走肠道，故而至泄泻。治宜健脾渗湿止泻。给予参苓白术散加减。处方：党参10 g，白术15 g，茯苓20 g，炒扁豆10 g，陈皮10 g，山药10 g，莲子肉10 g，砂仁5 g，炒薏苡仁10 g，桔梗10 g，吴茱萸3 g，生杜仲10 g，补骨脂10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分2 次服。

8 月10 日二诊，患者未再进食水果等生冷食物，泄泻有所好转，大便成形或偏稀，每日2～3 次，食欲尚可，睡眠佳，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细。上方去吴茱萸、补骨脂，继服7 剂。

按语：本案病机为生冷饮食伤及脾气导致脾气亏虚、运化无力，故有大便稀薄、便次增多、饭后如厕等表现；加之病程较长，脾阳、肾阳亦有受损，故出现病程缠绵、晨起腹泻。治疗宜以补脾气为主，选用参苓白术散为主方补脾气兼利湿邪；另外，在单纯补脾气的基础上适当佐助吴茱萸、补骨脂、生杜仲，取四神丸之意以温肾暖肝、益火生土，提高治疗效果。复诊，腹泻症状明显好转，此时，不可固守 “ 效不更方”，应当 “ 中病即止”、预防 “ 壮火食气”、损伤气阴，适当减除吴茱萸、补骨脂，仅留一味温而不热的生杜仲以起到 “ 少火生气” 的妙用。待患者症状基本消失后，亦须将二诊药物减量或制成丸药巩固月余，即行 “ 汤半丸缓” 之法，以达到善后固本的目的。当然，痊愈后亦当减少生冷类食物摄入以防病情反复。

案2 男患者，北京人，47 岁，2018 年10 月13 日初诊，节气：寒露。主诉：腹泻2 周。患者大便稀溏多年，每于进食生冷、或腹部受凉后出现腹泻，间断应用蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌胶囊、黄连素等药物治疗。2 周前夜间睡眠时腹部受凉后出现腹痛、腹泻，在社区医院诊断为急性肠胃炎，给予左氧氟沙星片、蒙脱石散、参苓白术丸等药物口服后症状缓解不理想。现症：大便稀溏为主，前2 次有水样便，每日4～6 次，且大便急迫感明显、脐周疼痛即需如厕，肛门轻微灼热感，食欲尚可，但因进食后腹泻加重，故不敢多进食物，口苦口干，睡眠基本正常，小便正常，舌质淡、暗，苔黄腻，脉沉细、小数。西医诊断：急性肠炎。中医诊断：泄泻，证属脾肾两虚、兼夹湿热。治拟补脾益肾为主，兼清利湿热。处方：参苓白术散合四神丸加减。具体处方：党参10 g，白术15 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，炒扁豆10 g，山药20 g，莲子肉10 g，砂仁5 g，陈皮10 g，桔梗10 g，吴茱萸3 g，五味子10 g，补骨脂10 g，马齿苋30 g。7 剂，每日1 剂，水煎分2 次服。

10 月21 日复诊，患者泄泻有所好转，每日2～3次，便前腹痛，无明显口干、口苦，无肛门灼热，食欲欠佳、胃脘胀满，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细。上方去马齿苋，加焦三仙各10 g，继服7 剂。

三诊，大便日1～3 次，基本成形，无明显腹痛，无口干、口苦，继予二诊处方7 剂，每剂药服2 d，2 周后复诊，大便正常。

按语：本案病机为脾肾两虚，温运无力，兼加肠道湿热。患者大便稀溏，进食生冷或腹部受凉即出现腹泻，舌淡，苔腻，根据这些症状、体征信息，容易辨出属于脾虚，但患者之前曾服用参苓白术丸，未见明显效果。进一步分析，除一般脾虚所见的腹泻、腹痛外，患者还有舌质暗、淡，脉沉细，且便溏多年、病程长，考虑在脾气虚基础上，当是伴有肾阳的虚损，因患者无明显腰酸、肢冷、阳痿早泄，故肾阳虚损的判断较为困难，需要医者耐心加细心方可。另患者腹泻同时，伴有大便急迫、肛周灼热，且舌苔黄腻，考虑在脾肾亏虚的基础上，兼夹有肠道湿热。辨证清楚，选用了参苓白术散健脾气；四神丸温肾阳，为防肉豆蔻涩肠影响湿邪的清除，故予去之；虽然肠道湿热不是本证的主要关注点，但单纯补气、温阳，会加重湿热之邪、导致湿热焦灼、难以痊愈，故加用清肠道湿热的马齿苋治疗；主症、次症照顾周全，方可取得较为满意的效果。二诊湿热征象已无，故去马齿苋，胃纳欠佳、胃脘胀满，予加用焦三仙开胃助运。三诊症状持续好转，为防病情反复，予汤药减半，续服2 周，以巩固疗效。

2 小结

参苓白术散一方，从脾虚角度出发立法组方，是抓住了慢性泄泻的关键点，临证加减，治疗泄泻效果显著。诚如张景岳曰所说：“泄泻之本无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐热而化气血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣”。