《遯园医案》学术思想特色探讨*

刘 茜 李 磊 陈桂敏

（1.海南医学院中医学院，海南 海口 571101；2.丹阳市人民医院中医科，江苏 丹阳 212300）

萧琢如，字伯章，号遯园，生卒年不详，湖南湘乡人。其父为医学界泰斗，自幼学医，学识渊博，尊崇仲景学说，尤善使用姜附、四逆辈，且剂量超常，效如桴鼓，为“中医火神派”代表人之一[1]。

《遯园医案》为琢如先生之遗著，初刊于1923 年，全书分上、下两卷，辑录先生30 年所治之疑难验案150 余则，本书未分门类，但记述详细，医理剖析浅显形象。每一案脉证齐全并详细叙述病家患病前后情况、平素状态以及他医诊治过程等，案中常夹叙夹议，用药若取成方者，仅注方名，省略药名及剂量，若以古方加减者，则注明加何药，去何药。从这些医案中可以分析出萧氏长于脉诊，善用经方，用方灵活，治法实用，疗效卓著，师古而不泥于古，堪为后世楷模。学习和研究《遯园医案》，对于提高中医临床诊疗水平，具有十分重要的意义。现将《遯园医案》的学术思想及特色简要论述如下。

1 治疗重温补

《遯园医案》治疗上推崇仲景之法，尤重于温补，常以姜附、四逆辈，温振脾肾之阳，尤其在湖湘江南地区，能用超常剂量，充分体现“中医火神派”的风格。

例1 治多叔，年四十余岁，大便不利，医者以滋润药服之，久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸膈亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。最后一医以硝、黄大下后，大小便亦闭塞不通，身体益困疲不支。萧氏以乌头、附子、北姜、老生姜、粉甘草，以猛烈热药且用量极重，嘱其煎成冷服，每日当服2～3 剂。次日，呕已止，胸膈宽，索糜粥，食如常人。萧氏认为，人身肠胃，犹人家之阴沟，冬月阴沟冰结，水道不通，求通之法，必俟赤日当空，以辛温大剂频服，使锢阴中复睹阳光，坚冰立泮，获效所以神速。

萧氏在原按中通过援物比类的方法将人身肠胃，类比人家之阴沟，萧氏认为此二便不通，肚腹满胀，犹冬月阴沟冰结，以辛温大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，是故获效神速。此案乃阴证便结，萧氏以辛温大剂频服，讲究单刀直入温复阳气。同时凡用四逆辈，无论有无格阳假热之象，均提倡冷服，较为独特。

例2 治朱满妹，年三十，腹中寒凉作疼，怯风异常人，头重不举，手足酸软不温，面色黧黑，时时欲呕，舌苔湿滑而厚，脉象沉迟而弦紧，予乌头赤石脂丸并入蜜作汤冷服，痛稍减，即嘱其相机递加分量，连服不断，以疾愈为度。每剂中重用乌头、附子多至二两，后又在前汤中加生乌头两个，煎至四大碗，分七次或八次，渐次增加进服。连服附子近二十斤，其病始愈。

患者腹中寒凉作疼，参以舌脉，此乃阴寒痼结所致，乌头赤石脂丸出自《金匮要略》，用此方温阳散寒，峻逐阴邪。在对危重之症的治疗中，萧氏倡导分次服，昼夜服尽二、三剂，而非加大剂量于一剂中，此举可有效抑制附子的毒副作用。

2 强调后天之本

萧氏诊治疾病时，十分注意调补脾胃，因脾为后天之本，气血生化之源，诸多医案皆在控制病情后予六君子汤、参苓白术散等健脾方善其后，以收培补后天之功，由此可见一斑。

例1 丁巳秋，余息影常宁水口山矿务局。适张君惠畴之丫头，肚腹膨胀，饮食锐减，骨瘦，身微热，贪眠，行动维艰，舌苔白暗而黑。曰：此阴寒重症，幸未误药，及今图之，尚可救济。即疏理中汤加附子，嘱其连服数剂，即平复如初。

本证主症为腹胀，属太阴虚寒重证，据《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益痛，时腹自痛”。阐述了太阴病中焦阳虚，寒凝气滞，运化失职，故见腹胀满。脾胃虚弱，受纳腐熟运化功能失职，故饮食锐减。因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾不养肌，故“骨瘦”。又“脾病则四肢不用”，故见行动维艰。《伤寒论》277 条阐述了太阴病的治则：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。其中藏有寒指脾脏虚寒，四逆辈则指理中汤、附子理中汤、四逆汤类。结合本证的舌苔白暗而黑，脉象之沉微，知病当属太阴虚寒重者，仅以理中汤不可获全功，故拟附子理中汤温中散寒，服后脾阳气振，阴翳散，大气转，腹胀消，病复如初。

例2 胡某妻近三四年来，每至霜降节，必发生痢疾，甚以为苦，不知所以。刻下时值七月，若至九月，难免不再患痢。至霜降，胡果延诊，审视腹痛里急，赤白杂下，日夜二十余行，舌色鲜红，苔白而薄，身微恶寒，脉浮紧。自云先日食面受凉，遂尔疾作，已两日矣，尚未服药。即与平胃散加羌活、防风、神曲、麦芽等味，以剪除新邪，二剂，外感已；继用大承气汤两剂，最后腹痛甚，下黑污臭粪极多，症减七八。恐其久蓄之积，根株未尽，复进大柴胡两剂，各恙皆平，用以柴芍六君调理而愈。次年霜降时，疾不复作。

当表里同病时，常法当先表后里，方用平胃散燥湿运脾、行气和胃并加羌活、防风、神曲、麦芽消食祛风，除外感新邪；继以大承气汤泻下，以治其里；再以大柴胡汤和解少阳，内泻热结，诸症皆平。最后以柴芍六君调理善其后，以收培补后天之功，脾胃为后天之本，疾病的预后也取决于中气是否有权，若脾升胃降，气血调畅，气机不息，则疾不复作。由此可见萧氏对调补脾胃的重视。

3 尊崇经典 提倡变通

萧氏崇尚仲景学说，擅长使用经方，如猪苓汤、白虎汤、真武汤、桃核承气汤、小柴胡汤等。同时萧氏亦师于古而不拘泥于古，提倡变通，用药灵活。萧氏根据病证于经方加减应用，并重订了消瘀蠲痛汤、降冲饮、养脾互根汤、七节汤等经验方以及疫痘化瘢治法，皆能发前人之所未发[2]。

例1 长沙陈某，年五十，患泄泻，医治益剧，已两月矣，仅余皮骨。延余过诊，肚腹不作胀痛，舌色淡红，苔白而薄，时以开水漱口而不欲咽，脉微缓。阅前方如温燥、固涩、升补，关于脾肾两家成方，服之殆遍。意其下多亡阴，以八味丸少合四神丸为汤服之，不应。改用景岳胃关煎：熟地五钱，山药、扁豆各三钱（均不炒），炙草一钱，炮姜一钱，吴茱萸五分，白术二钱（不炒）。煎水二杯，初服一杯，即十愈七八；再一杯，即痊愈。

景岳胃关煎治脾肾虚寒作泻，或甚至久泻，腹痛不止，冷痢等证。药物组成为熟地黄、山药、白扁豆、炙甘草、焦干姜、吴茱萸及白术。萧氏采其方，订正药品分量。本案患者已用温燥、固涩、升补多法，治之不效。《黄帝内经》云：“阴平阳秘，精神乃治”。方以山药、扁豆、甘草之甘平，滋脾阴，以吴茱萸、干姜、白术之温燥，温脾阳，共维系脾阴脾阳，互为其根，故易方名养脾互根汤。

例2 窿工某，患冬温，头痛，初微恶风，时发热，微汗。医者以消风、败毒等方进，遂大热大渴，汗出如浴，头痛如劈，眩晕不能举，咽喉亦肿痛，水谷不入，时露谵语，舌鲜红有刺，无苔，脉浮数而洪。即与大剂白虎去粳米加生地、花粉、栀子，两剂，大便泄泻如沸汤下奔，诸症减十之五六。病者以腹泻疑药过凉所致，请更方。余以其愚昧无知，不与置辩，因权辞曰：症既变，方自当改易，乃疏白头翁汤加入石膏、知母、蕤参、生地、花粉等品，三帖泻止。各恙悉退，以清润养阴善后而瘳。

本案患冬温，有大热，大渴，大汗，脉浮数而洪，符合白虎汤证，与大剂白虎去粳米加生地黄、天花粉、栀子加强清热滋阴之效。2 剂后，大便泄泻如沸汤下奔，诸症减十之五六，病位既变，用药亦变，更方为白头翁汤加入石膏、知母、蕤参、生地黄、天花粉等品，三帖泻止。后因病属冬温，温为阳邪，最易伤阴，津液的盛衰，决定了邪正斗争的胜负，影响疾病的预后，因有“留得一分津液，便有一分生机”之说。故善后方以清润养阴药为主。