《伤寒论》六经辨证在中医肾病中的运用

姜 星 郝晓娟 范 军

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300000；2.天津市中医药研究院附属医院肾病科，天津 300120）

《伤寒论》是张仲景继承汉代以前医学成就基础上，结合自身临床经验所著的我国第一部辨证论治专书。其开创了六经辨证的辨证体系，将理法方药融为一体、理论结合实际，奠定了中医临床医学辨证论治的基础，为中医临床各科提供了辨证论治的规范，有方书之祖之称，被后世奉为经典。因此在学习《伤寒论》六经条文的基础上，结合中医临床肾脏病辨证论治，探讨六经辨证在中医肾脏病中的运用。

《伤寒论》中六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经辨证以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体自身和疾病变化，对疾病发生和发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋势，并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。

《伤寒论》之六经辨证目的首先是辨病之所在，即辨“病所”；其次是辨清疾病的性质，即辨“病性”[1]。六经辨证内容非常丰富，将阴阳、表里、寒热、虚实、脏腑、经络贯穿其中，适用于一切外感疾病辨证论治，但在其长期发展过程中，后世医家大大充实了有关杂病辨证论治的内容，因此《伤寒论》六经辨证可以广泛运用于中医临床各科疾病，肾脏病亦然。

1 中医肾病六经传变

《伤寒论》六经传变规律和中医肾脏病发展变化十分贴切。六经病传变不外乎自太阳病内传而来和“直中”者，六经亦可单独为病或合病、并病及两感。而中医肾脏病的发展传变遵循由表入里、由经入腑、由三阳传三阴的变化规律。

中医肾脏病初起因病邪侵袭人体，正邪交争于肌表，导致营卫功能失调，可见发热、恶寒、头项强痛、脉浮等表证。若太阳表邪不解，由经入腑，则出现小便不利、颜面四肢浮肿等症状，进而发展为太阳蓄水证或阳虚水泛证。太阳表邪不解入于阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极，内有瘀热夹湿，出现发热、口渴、身黄、小便不利、脉数或脉细数等气分热证和大便不通、腹胀满痛、汗出、舌红、脉沉实。正气虚弱，邪犯少阳，病位在半表半里，胆火内郁，枢机不利，水道欠畅，临床表现上除往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕外，还有因三焦枢利不畅出现的小便不利等证。若三阳病失治误治，损伤中阳，脾胃受损从而转入太阴，脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常从而导致腹满而吐、食不下、自立益甚、时腹自痛、自利不渴等基本表现，多见于肾病的中、后期。若病失治误治，损伤心肾阴阳而转属少阴，此证心肾虚衰，水火不交，发展为阳虚化寒的少阴寒化证和阴虚化热的少阴热化证。寒化证以恶寒、蜷卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉证为其特点，热化证以心烦不寐、舌红少苔、脉象细数等一派阴虚火旺脉证为其特点，多见于慢性肾脏病后期。厥阴病是六经病证的最后阶段，中医肾脏病发展到厥阴，多已肾功能不全、肾功能衰竭，厥阴受邪，阴阳失调，常见上热下寒、寒热错杂、虚实互见。中医肾脏病六经传变除循经传变外，也有合病、并病、越经传者和表里传者，临床辨证要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

2 中医肾病六经辨治

2.1 太阳病 太阳，亦称“巨阳”，主一身之表，为诸经之藩篱。外邪侵袭，伤于肌表，太阳的经络散布于人体之表，统摄营卫二气，首感外邪。中医肾脏病初期，多由于感受外邪，卫外失职，正邪交争，太阳经气不利，且肺失宣降，从而津液不得以输布，导致眼睑、颜面及四肢浮肿，同时伴有“脉浮，头项强痛而恶寒”等太阳表证。其方证有阳虚水泛之真武汤证，可用于多种肾病治疗，如肾病综合征[2]、慢性肾小球肾炎[3]、糖尿病肾病[4]等；太阳膀胱蓄水之五苓散证，可用于难治性尿路感染[5]、糖尿病肾病[6]、IgA 肾病[7]等；治疗溢饮外寒内饮证之小青龙汤及外寒内热之大青龙汤，可以用于急性肾小球肾炎[8-10]、肾病综合征[11]等。

2.2 阳明病 阳明病是三阳中阳极热盛阶段，邪入阳明，邪正相争剧烈，邪盛正实。阳明病成因有太阳少阳失治误治，伤津耗液转属而来；三阴病阴寒郁久，或少阴热化证伤津化燥或寒化证阳复太过，亦可转属阳明；素体阳盛，病症直从阳明化燥而成。肾脏疾病属于急性期，个别患者亦可为慢性肾脏疾病急性发作期。其方证有育阴利水之猪苓汤，能够用于治疗肾病综合征[12]、膜性肾病[13]、糖尿病肾病[14]；治疗伤寒瘀热在里之麻黄连轺赤小豆汤，可治急性肾盂肾炎[15]、慢性肾小球肾炎[16]、肾病综合征[17]等。

2.3 少阳病 少阳，又称“小阳”，乃阳气初生，其气尚微。邪犯少阳，气血不足，阳气卫外无力，腠理疏松，外邪乘虚侵入。然少阳病又是由表入里的中间过渡阶段，病位既不在太阳之表，亦不在阳明之里，而在半表半里之位。多由各种肾脏病急性期太阳病失治误治转来，或慢性疾病复感外邪而致。除肾脏病本身症状外，还伴见往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，小便不利，汗出不畅，舌质淡红，脉弦细数。少阳病主方小柴胡汤能够和枢机，理三焦，畅水道，能够治疗多种肾病，如肾病综合征[18]、IgA 肾病[19]、膜性肾病[20]、慢性肾小球肾炎[21]等。

2.4 太阴病 太阴病是三阳转为三阴之初，中医肾脏病发展至太阴，表明已经进入慢性期，多由急性肾炎失治误治转为慢性，或慢性肾炎经治疗转入恢复期。太阴包括肺、脾二脏，病至太阴，肺脾虚弱，中阳不足，运化无力，寒湿内盛，临床常见水肿反复发作，大量蛋白尿，伴见神疲乏力、食欲不振、怕冷、大便溏泄、脉沉弱等脾阳不足的症状。方用“四逆辈”，即四逆汤类方，四逆汤多用于肾病中后期阳气虚衰者，可用治Heymann肾炎[22]、膜性肾病[23]、马兜铃酸肾病[24]、肾病综合征[25]、糖尿病肾病[26]。

2.5 少阴病 少阴，阴气较少，故有阴中之“小阴”之说。少阴包括心、肾两脏，为人身阴阳、水火之本。中医肾脏病传变至少阴阶段，病情较为严重，多已进入慢性肾脏病的中后阶段。以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化，其证多见颜面肢体及全身水肿，按之凹陷，同时可伴见腰膝酸痛，恶寒怕冷，心下悸，头目眩晕，小便不利或小便清长等。除在太阳病中出现的真武汤、阳明病中出现的猪苓汤、太阴病中出现四逆汤类方外，尚有用治太阳少阴两感之麻黄附子甘草汤及麻黄附子细辛汤治疗肾病综合征、急性肾小球肾炎[27-30]。

2.6 厥阴病 厥阴病是六经辨证的最后阶段，“阴阳气不相顺接”，出现极寒或极热，而又因厥阴具有阴尽阳生、极而复返的特点，故以上热下寒、寒热错杂为主。肾脏疾病发展至厥阴，多到肾功能衰退阶段，常累及其他全身脏腑，病情凶险。此阶段病理产物积聚，继而正气进一步衰竭，常见脏寒浊逆、寒热错杂、瘀血阻滞之证。厥阴病主方乌梅丸能够治疗泌尿系结石[31]、慢性肾功能衰竭[32]、肾病综合征[33]。

3 结语

《伤寒论》应用六经辨证指导中医肾脏病防治贴切可行。虽上述六经传变有一定阶段性，但临床上中医肾脏病发生和发展复杂多变，辨证时以六经辨证为主，结合八纲辨证，审时度势，知其传变，将六经辨证更好地运用于中医肾脏病中，继续拓展挖掘，以提高诊治疗效。