辨证论治顽固性失眠经验举隅

张会玲 张可

（台儿庄区中医院治未病科，山东 枣庄 277400）

失眠中医称为不寐，古人又称“目不瞑”“不得眠”等，主要表现为睡眠质量下降和睡眠时间缩短，轻者入睡困难、梦多易醒，严重者彻夜不眠。

随着人们生活节奏加快、压力增大，失眠已经成为临床常见疾病，严重影响人们的生活、工作质量。根据调查发现，一般普通人群中存在睡眠欠佳者约有25%，达到失眠的国际诊断标准者有6%～10%[1]。自古以来，中医对失眠积累了丰富的理论和实践经验，尤其对一些顽固性失眠疗效可靠。笔者在临床中常有失眠患者来诊，因此对失眠一病有较多研究，并取得较好疗效，一些顽固性失眠患者经笔者治疗得以痊愈。下面就失眠的病机、方药以及笔者的临床验案展开论述，供广大同道参考。

1 病机认识

失眠的中医病机大致有虚实两端，虚者如心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚等，实者有肝郁化火、痰火扰心、心脉瘀阻等。

心主神明，失眠病机首先责之于心，当人体脏腑气血功能失常，导致心神失养或邪扰心神时，即可引起失眠。《素问·热论》指出：“阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也”，可见胃热上扰心神，心火不得下行，可致失眠。心脾气血亏虚，心失所养，心神不安，可致失眠，正如《类证治裁·不寐论治》所说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。

孔令娟等[2]认为失眠和肺的生理功能失常有关，肺藏魄，当肺气亏虚时，魄失所养而致失眠，肺又为贮痰之器，肺主津液的宣发肃降，当痰饮浊气蕴积于肺时，魄受痰扰而致失眠。傅春梅[3]认为老年失眠的病机核心为肾虚，肾为先天之本，老年人肾本亏虚，不能上充于脑、上济于心，且肾主水，肾气亏虚则痰饮内生，痰饮之标物上扰，均可引起失眠。

2 古今方药

自古以来，中医治疗失眠积累了丰富的方药，如温胆汤治疗痰浊阻滞型失眠、归脾汤治疗心脾两虚型失眠、交泰丸治疗心肾不交型失眠、安神定志丸治疗心胆气虚型失眠、天王补心丹治疗阴血亏损型失眠等。另外，古代医家在临床实践中发现，柏子仁、酸枣仁、合欢皮、首乌藤、龙骨、牡蛎、远志等中药具有治疗失眠的作用。

廉治军等[4]从肝郁、血虚、脾弱论治失眠，并用“解郁养血安神汤”治疗，取得良好疗效。宋春侠等[5]应用自组方“泻土化瘀汤”治疗痰瘀内阻型失眠，疗效理想。张瑞玉等[6]用自组方“定心汤”治疗气阴两虚型失眠，能够明显改善患者的失眠状况。

3 验案举隅

3.1 肝郁脾虚 肾气亏损证医案：李某，女，39 岁。失眠3 年余，平素需服用安定片助眠。现入睡困难，梦多易醒，头脑昏沉不清，时有头痛，心悸气短，情绪低落，心烦不安，腰酸痛，下肢乏力，大便不成形，纳少，平素月经量少、经期推迟。舌质暗有瘀斑、苔薄白腻，脉弦细无力。辨证：肝郁血虚，脾肾亏虚，心神失养。治法：疏肝养血，补益脾肾，宁心安神。处方：当归10 g，赤芍12 g，柴胡10 g，茯苓30 g，白术15 g，枳壳10 g，香附10 g，丹参15 g，菟丝子30 g，杜仲20 g，炒酸枣仁30 g，合欢皮30 g，琥珀6 g。水煎服400 mL，每日1 剂服药10 剂，诸症减轻，睡眠显著改善，不需服用安定片即可睡眠5 h 以上。

分析：肝主疏泄，肝木能生心火，此人肝气不舒，日久气滞血瘀夹杂，肝失疏泄，木不生火，心血因而亏虚，故心神失养而见失眠。且此人平素脾肾亏虚、冲任不足，脾肾之气不能上养心神，亦引起失眠。治疗此证，当肝脾肾同调方可奏功。

3.2 肝阳上亢 痰瘀阻滞证医案：张某，女，64 岁。失眠10 余年，现入睡困难，时有整夜难以入睡，头脑昏沉不清，时有头胀头痛，食欲不振，纳少，心悸，口干，烦躁易怒，两目干涩不适，白睛有血丝。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。血压150/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。辨证：肝阳上亢、痰瘀阻滞。治法：平肝潜阳、化痰活血。处方：天麻10 g，钩藤10 g（后下），龙骨30 g，牡蛎30 g，石决明30 g，玄参20 g，牡丹皮20 g，丹参30 g，胆南星12 g，清半夏12 g，地龙12 g，刺蒺藜30 g。水煎服400 mL，每日1 剂服药7 剂，夜眠4 h 左右，继服14 剂，基本能够正常睡眠。

分析：此人多年来因家庭不睦，情志不遂，日久肝郁化火，肝阳上冲脑窍，又兼痰瘀阻滞脑窍，故而失眠、头痛。总体为火、痰、瘀上扰清窍，脑神不安，治当引脑中之浊气下行，则失眠自愈。

3.3 血府血瘀 兼有心火证医案：患者李某，女，33岁。失眠1 年余，夜间易醒，醒后难以再睡，心烦易怒，胸中时有痞闷不舒，平素月经推迟、月经量少色暗。舌质暗有瘀斑、舌尖红、苔薄黄，脉弦涩。辨证：血府血瘀、兼有心火。治法：理气活血、清心安神。处方：当归10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花5 g，枳壳12 g，川牛膝10 g，川芎6 g，柴胡12 g，赤芍10 g，甘草6 g，桔梗10 g，淡竹叶10 g。水煎服400 mL，每日1 剂服药10 剂，睡眠改善，夜眠7 h，夜间仍醒，但醒后容易再入睡。继服10 剂，睡眠基本正常，月经如期而至，经量增多、颜色鲜红。

分析：王清任在《医林改错》论述血府逐瘀汤时指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”，本案患者为气滞血瘀证，以血府逐瘀汤治之而愈，可见王氏所言为实。血府逐瘀汤为王清任所创，由四逆散、桃红四物汤合方加味而来，此方行气化瘀、升降结合，对于气滞血瘀所致的失眠具有良效。

3.4 痰火扰心 阴津亏虚证医案：崔某，男，57 岁。失眠5 年余，自服安定片无效，每晚睡眠1～2 h，梦多，眠浅易醒，心胸烦躁，焦虑不安，夜间手足心发热，手足必须放到被子外，口干、咽干，晨起咳吐黄痰，小便黄，面赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。辨证：痰火扰心、阴津亏虚。治法：清热化痰、养阴安神。处方：黄连9 g，茯苓30 g，清半夏12 g，炙甘草6 g，枳实12 g，竹茹12 g，陈皮9 g，玄参20 g，生地黄15 g，知母10 g，牡蛎30 g，夜交藤30 g。水煎服400 mL，每日1 剂服药5 剂（未服安定），夜眠5～6 h，但仍梦多易醒，醒后可以再睡，手脚心发热不适感显著减轻。继服半月而愈。

分析：此人既有痰火扰心之实证，又有阴虚火旺之虚证，故用黄连温胆汤清热化痰以去实火，用玄参、生地黄、知母、牡蛎养阴清热以退虚火，如此虚实之火尽去，心神不复受扰，失眠因而得除。

3.5 风寒阻络 肝郁肺热证医案：郭某，女，40 岁。失眠2 年，每晚睡眠仅1 h 左右，颈部僵硬疼痛，遇风冷则疼痛加重，口干多饮，咽喉干燥疼痛，乳房疼痛，心烦易怒，偶有胸闷。舌质红、苔薄黄、舌底经脉粗、色紫暗，脉弦紧，沉取滑数。辨证：风寒阻络、肝郁肺热。治法：祛寒通络、疏肝解郁、清肺降火。处方：桂枝20 g，赤芍20 g，生甘草10 g，葛根 60 g，丹参15 g，柴胡15 g，枳壳20 g，桑叶15 g，浙贝母10 g，知母15 g，生地黄15 g。服药5 剂，失眠显著改善，夜眠5 h，颈部疼痛显著减轻。继服10 剂，睡眠恢复正常。

分析：《灵枢·经脉》指出，足太阳膀胱经“其直者，从颠入络脑”，此人颈部疼痛为风寒闭阻膀胱经脉所致，邪气闭阻膀胱经则脑窍为之不利，影响睡眠；肝主情志、主疏泄，肝郁则情志不遂、气机郁滞、胸中不畅，故心神不宁而影响睡眠；肺热浊气又阻滞胸中，肺失肃降，热浊扰于胸中心神而影响睡眠。风寒、肝郁、肺热三者共同引起患者失眠，故以桂枝加葛根汤散风寒以通血脉，以四逆散解肝郁以畅胸胁，加桑叶、浙贝母、知母降肺气以安心神，三管齐下而失眠得愈。

4 讨论

医者认识和治疗顽固性失眠，可以从古典医籍上寻找启发，拓展思路。如《素问·逆调论》曰：“阳明逆不得从其道，故不得卧也”，《灵枢·营卫生会》曰：“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，《灵枢·脉度》曰：“气并相还则为濡目，气不荣则目不合”，诸如此类论述甚多，对后世医家深入且全面地认识失眠大有裨益。

医圣张仲景在《伤寒杂病论》中多处论述到失眠，并记载了一些至今行之有效的方剂。如《伤寒论》第71条“胃中干，烦躁不得眠”，第76 条“虚烦不得眠”的栀子豉汤证，第303 条“心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤证，第319 条“心烦不得眠”的猪苓汤证等。在《金匮要略》中也有一些论述，如“目不得闭，卧起不安”的甘草泻心汤证，“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤证等。这些相关论述均能很好地指导医师治疗失眠。

顽固性失眠往往多种病机夹杂，且患病较久，治疗起来往往需要全盘考虑，精准辨证，临床应遵照《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，参考历代医家的论述和经验，随证施治，则中医治疗顽固性失眠大有可为。