谷越涛教授中医药治疗石淋经验总结

宋丹华 于秀梅

（1.山东中医药大学硕士研究生2018 级，山东 济南 250000；2.聊城市中医医院肾病科，山东 聊城 252000）

谷越涛教授是第三、四、六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，山东省名老中医，山东省五级师承工作指导老师[1]。谷越涛教授师从李克绍，从事临床工作50 余年，有丰富的临床经验，擅长使用经方，致力于研究《伤寒论》，对中医药治疗石淋有丰富的临床经验。

“淋”的病名最早出现在《黄帝内经》中，《素问·六元正纪大论》：“其病中热胀，面目浮肿……小便黄赤，甚则淋”。东汉华佗的《中藏经》将淋证分为冷、热、虚、实、气、劳、膏、砂8 种，其中砂淋即为石淋。《外台秘要》中出现对五淋的论述，五淋即热淋、气淋、膏淋、劳淋、石淋，五淋分类被中医学沿用至今[2]。至此，以小便内偶有砂石，排尿艰难，或排尿突然中断，少腹拘急，或伴有腰腹部绞痛，痛可累及外阴部，小便中带血等为主症的疾病，便称之为“石淋”。中医中的石淋与西医中的泌尿系结石可相互参考。

1 病因病机

肾阳亏虚是其本，膀胱湿热为其标，《黄帝内经》有云：“淋之为病，肾虚膀胱热也”。隋·巢元方所著《诸病源候论》有云：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也”。《丹溪心法》有云：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也”。《证治准绳》有云：“膀胱为水脏，热甚则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋……湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石，成为石淋”。历代医家普遍认为石淋病位主要在肾与膀胱，病因为“肾虚”为本，“膀胱热”为标。《素问·上古天真论》有云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。《素问·逆调论》有云：“肾者水脏，主津液”。肾为水脏，肾气有调节身体水液代谢的功能。肾主水，肾将分布于肾的水液，再一次分清泌浊，清者在肾气推动下，复归于脾肺；浊者在肾气推动下，化生尿液，下输膀胱。《素问·灵兰秘典论》有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱具有贮存尿液和排泄尿液的功能。肾气将浊水气化而成的尿液下输膀胱，由膀胱贮存，当膀胱内的尿液达到一定量时，再通过肾气的推动，使膀胱开合有度，正常排出尿液。若肾气亏虚无力则致气化功能失司，膀胱内有湿热之邪侵袭则致水道不利，尿液的生成排出皆受到影响。此为淋证的基本病机，石淋也是如此。肾气不足无力推动，尿液在膀胱集聚，日久化热，煎熬为砂石；或膀胱为湿热病邪侵袭已久，湿热煎熬尿液，日积月累，尿液凝聚为砂石，则为石淋。

谷教授认为本病的根本病因是肾阳亏虚。肾在尿液的产生中起主导作用，肾将流于肾的水液通过肾阳的蒸腾气化作用进一步分清泌浊，清者上输于脾，浊者下输膀胱，同时肾阳推动尿液的生成，将尿液储存于膀胱。肾阳在排尿中也起着重要作用，膀胱中的尿液达到其可承载的边缘时，会产生便意，经脑判断可以排尿之后，膀胱会在肾阳的推动下，排出尿液。

当肾阳不足之时，尿液的生成及排出都会受到影响。肾阳不足，蒸腾气化功能不足，水液清浊不分，或将部分清者一同下输膀胱，生成过量的尿液排出，或将部分浊者上输于脾，尿液生成过少；排出尿液时，或因肾阳亏虚，固摄不足，尿液排出过多，或因肾阳亏虚，无力推动，尿液无法顺畅排出。

在肾阳不足的基本病机上，尿液长期潴留于膀胱，无法排出，日久化热，或素体有热，或感染热邪，反复煎熬，聚成砂石；患者嗜食肥甘厚味，或嗜烟酒，致体内湿热内蕴下注膀胱，此为内生湿热之邪；患者下阴不洁，污秽热邪自下阴侵袭，累及膀胱，此为外感湿热之邪。反复煎熬，日积月累，形成砂石，结为石淋。砂石为外邪，停于膀胱日久，又郁而为热，加重湿热之邪，形成恶性循环。

临床调查发现，男性患者以膀胱湿热为主，肾阳亏虚为辅；女性患者则以肾阳虚为主，膀胱湿热为辅[3]。

2 辨证施治

2.1 温补肾阳 兼补脾阳肾阳对尿液的形成与排泄起着重要作用，肾阳不足是石淋形成的病机之本。温补肾阳以治其本。谷教授常用淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲、续断、肉苁蓉、菟丝子等。淫羊藿、仙茅、巴戟天是二仙汤的主要组成药，可温肾阳。杜仲、续断等也是温补肾阳的常用药。

同时脾阳对尿液的形成也用一定的作用，脾对水液有输布作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾将胃肠吸收的水谷精微上输于肺，下输于肾。脾阳不足，对水液的输布作用不足，属于肾的水液变少，尿液即会变少。谷教授常于温补肾阳之时，兼补脾阳，加入温补脾阳之品，如山药、党参、黄芪等。山药、党参、黄芪皆为健脾良药，味甘缓，性平和，无毒副作用。

2.2 清利膀胱湿热膀胱湿热伴随石淋病程演变的始终。清利膀胱湿热治其标。谷教授擅用车前子、滑石、通草、萹蓄、瞿麦、冬葵子、石韦、王不留行、牛膝、地龙等。车前子甘寒滑利，可通利水道，清膀胱热。滑石性滑利窍，性寒可清热，清膀胱湿热兼通利水道，是治疗淋证的常用药。通草、萹蓄、瞿麦、冬葵子、石韦、王不留行均可清利下焦湿热，同时瞿麦和王不留行又可活血通经，石韦还可止血。牛膝可利尿通淋，又可活血祛瘀，还可补益肝肾，一药三用[4]。地龙归肝、脾、膀胱经，性寒味咸，走下入膀胱，能解热结并利水道。

2.3 化坚排石石淋是以砂石为主要病理产物的疾病，且砂石存于膀胱日久会加重膀胱湿热之邪，使石淋症状加重，砂石沉聚增加，循环往复，难以治愈，故治疗石淋要注意化坚排石。谷教授擅用“三金”—金钱草、海金沙、鸡内金来化石消坚。金钱草利湿退黄、利尿通淋，海金沙清利湿热、通淋止痛，二者对于石淋均有较好的疗效，鸡内金具有利尿、通淋、化石的作用[5]。

2.4 活血化瘀石淋患者常出现尿中带血、腰痛、腹痛等症状，同时也可能出现舌质紫黯有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲粗大，脉涩等体征，提示患者体内血瘀。石淋病程较长，砂石慢慢结成变大，期间可能不会有明显症状，不易引起患者注意，砂石的长期存在，会阻塞气道，气道不通，气为血之帅，气无法推动血运，血行不畅，日久为瘀，故石淋患者通常会伴随血瘀之证，谷教授常常会在方子中加几味活血化瘀药，如郁金、泽兰、川芎等。郁金可活血化瘀又能止痛，川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中气药”，是治疗气滞所致血瘀疼痛的要药。

2.5 行气止痛石淋发作时常常伴随难以忍受的剧痛，使患者痛苦不堪，因砂石阻塞气道，气道不通，不通则痛。石淋患者常见少腹绞痛，少腹乃肝经循行之处，肝失疏泄，气机不利，气行不畅，气郁不通，以致疼痛，故可柔肝行气止痛。谷教授常用药物有延胡索、白芍、甘草等。延胡索味辛性温，归肝经，既能活血，又能行气，还可止痛。李时珍谓之“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。白芍归于肝经，有柔肝之功，可缓急止痛。甘草味甘能缓，亦有缓急止痛之效。白芍与甘草同用，即芍药甘草汤，是缓急止痛常用方。

3 验案举隅

张某，女，48 岁。2019 年11 月12 日晨出现左侧小腹突发疼痛，疼痛剧烈，并有尿频，尿痛，左腹部压痛，平素腰冷腰酸，双腿乏力，双下肢略有浮肿，自述有结石病史，舌质淡、胖大舌、苔略黄厚，脉弦紧略涩。尿常规：红细胞（++）。泌尿系彩超：左输尿管结石（0.4 cm×0.8 cm）。中医诊断：石淋（肾阳亏虚，膀胱湿热）。西医诊断：左输尿管结石。处方：淫羊藿20 g，仙茅20 g，巴戟天10 g，当归10 g，通草10 g，车前子10 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，川牛膝15 g，金钱草15 g，鸡内金10 g，海金沙15 g，郁金15 g，川芎10 g，延胡索30 g，白芍15 g，生甘草10 g。共7 剂，日1 剂，400 mL 水煎内服。

2019 年11 月19 日二诊：服药后第3 天患者自小便中排出砂石，疼痛消失，余症均明显减轻，腰酸腰冷痛，乏力，双下肢略有浮肿，舌质淡、胖大舌、苔略白厚，脉沉略涩。尿常规：红细胞（-）。泌尿系彩超：未见异常。处：上方去萹蓄、瞿麦、延胡索、金钱草、鸡内金、海金沙，加续断10 g，杜仲10 g，肉苁蓉15 g，白术10 g，党 参15 g，黄 芪30 g。共7 剂，日1 剂，400 mL 水 煎内服。

按语：《素问·上古天真论》云：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。本案患者年逾不惑，三阳皆衰，肾气衰败，肾阳亏虚。肾阳虚无力蒸腾，肾气虚无力推动，致使水液停聚，患者过食辛辣肥甘，湿热内生，湿热下沿膀胱，煎熬尿液而成石，石阻气机，气机不通，不通则痛，气行不畅，血运停滞而成瘀，血瘀又可壅阻气道，使疼痛加重。谷教授认为肾阳亏虚是其病因，膀胱湿热是其诱因，此二者是本案的主要矛盾，谷教授采用温补肾阳兼清湿热治法，用淫羊藿、仙茅、巴戟天温补肾阳，用通草、车前子、萹蓄、瞿麦清利膀胱湿热，用金钱草、鸡内金、海金沙化坚排石，用郁金、川牛膝、川芎活血化瘀，延胡索、白芍、生甘草行气缓急。二诊时结石排出，故去排石之药：金钱草、鸡内金、海金沙；膀胱湿热之象消失，酌情去萹蓄、瞿麦；疼痛消失，去止痛要药延胡索；患者肾阳亏虚之象有所减轻，需一定时间的补益，患者腰酸软冷痛，加续断、杜仲、肉苁蓉强筋骨，补肾阳；患者过食辛辣后伤及脾胃，加党参、白术健脾，加黄芪补益脾肾之气。之后患者按时来诊，谷教授以温补肾阳为基本治法，根据患者病情变化随症调方加减，调理数月后，患者诉病症均消失，恢复健康。