人参杀人无过 大黄救人无功之初探*

吴宿慧 郭璐璐 李寒冰

（河南中医药大学药学院，河南 郑州 450046）

“人参杀人无过，大黄救人无功”这句话可以理解为，因为人参是贵重的滋补药，没有毒副作用，即使使用不当，人们也不会认为是人参的过错。而大黄是药性峻猛的苦寒泻下的药物，容易引起剧烈的反应，虽然使用得当可以救人性命，人们往往也不会夸赞大黄的功劳。这其实是人们对中药安全性的误读、误解，其原因是多方面的。早在《神农本草经》中，以三品分类法将中药分为上、中、下三品。《神农本草经·序录》中即言：“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，久服不伤人”，如人参、甘草、地黄、黄连、大枣等；“中药一百二十种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜”，需判别药性来使用，如百合、当归、龙眼、麻黄、白芷、黄芩等；“下药一百二十五种为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服”，如大黄、乌头、甘遂、巴豆等。

人参虽在《神农本草经》中被列为上品，有大补元气、复脉固脱之效，但并非通治百病的神药。对此传统中医早有深刻认识，《景岳全书》提到：“是以阴虚而火不盛者，自当用参为君；若阴虚而火稍盛者，但可用参为佐；若阴虚而火大盛者，则诚有暂忌人参，而惟用纯甘壮水之剂，庶可收功一证，不可不知也”。即对于阴虚而阳不盛的患者，可以人参为君药，而对于阴虚阳稍盛的患者则可少量使用人参。正确服用人参可益气生津，但若误用则能害人性命。《神农本草经百种录》中提到：“凡补气之药皆属阳，惟人参能补气，而本质属阴，故无刚燥之病，而又能入于阴分，最为可贵。然力大而峻，用之失宜，其害亦甚于他药也。今医家之用参救之者少，杀人者多。盖人之死于虚者，十之一二，死于病者，十之八九。人参长于补虚，而短于攻疾。医家不论病之已去未去，于病久或体弱，或富贵之人，皆必用参。一则过为谨慎，一则藉以塞责，而病家亦以用参为尽慈孝之道。不知病未去而用参，则非独元气不充，而病根遂固，诸药罔效，终无愈期。故曰杀人者多也”[1]。可见在中药的临床使用中对与人参类似的补益药以及与大黄类似的泻下药在认识上是有偏见的，不仅仅是在中医药的学术方面，还包括经济、人文甚至是道德意识等方面。当然，这些认识的结果形成了对中医药的误读、误用，甚至造成严重后果，值得认真反思。尤其是作为中医药教育工作者，有责任对广大学生及中医药学习者做出正确解读。

1 中药不良反应的认识

中药不良反应指在防治疾病过程中，由于应用中药所产生的与用药目的不符，且给患者带来不适、痛苦或有害的反应，包括不良作用、毒性反应、变态反应、后遗作用、特异质反应、耐受性、成瘾性、致癌作用和致畸作用等。有时候中药不良反应也称为中药毒性效应，中药一药多效常见，因此中药不良反应具有一定相对性[2]。对中药不良反应有2 种认识，有人认为中药“安全无毒”“无不良反应”；另一种看法认为“中药只要有不良反应就应禁用”。2 种看法都不科学，没有绝对“安全无毒”的中药，不可能全部禁用。对于不良反应较为严重的中药是否禁用，决定于：（1）权衡利弊，对患者利大于弊者，允许使用，例如抗癌药毒性很强，但对患者有一定帮助，仍需使用；而弊大于利者，应予禁用。（2）如有更安全有效的疗法或药物，应该取而代之；但若至今尚无更安全有效、更好的药物可以替代，则该药仍需使用，并非有不良反应的中药一律禁用[3]。

现代医学认为，不良反应分为2 大类。一类反应主要是毒副作用，另一类反应则为特异质或特应性反应，即与机体患病状态有关。我国早在3000 多年前便有相关记载。《素问·六元正纪大论》云：“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也；有病则病受之，无病则体受之……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。张景岳注曰：“重身，孕妇也，毒之，谓峻利药也，故如下文大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也，殒，伤也”。原文意指妊娠妇女在“大积大聚”的危重状态下，可以适度合理地使用峻下、滑利、破血、耗气等大热大寒或有毒之品以达到治疗效果，而不拘泥于禁汗、禁吐、禁下、禁利等妊娠期用药禁忌，这样既不会对人体造成损害，也不会使胎儿滑落。但须注意应中病即止，切勿过度使用[4]。中药不良反应不仅与妊娠期联系密切，也与其他情况下的机体状态相关。中医治病善调阴阳，阴阳调节依仗药之偏性，或温或热，或凉或寒，切不可盲从。“有病则病受之”则意为：久治不愈的疑难危重患者，疾病自身对峻烈或者毒性药物具有较强的耐受性和敏感的亲和性，可以衰减、抵挡、吸收药物的毒性，从而使正常人容易发生的不良反应在危重患者身上反而不易显现[5]。这就提示在认识中药时不要孤立地去研究药物本身，而应着眼于药物与机体的相互关系。当机体有邪气时，药物作用于病邪，表现出的是治疗作用；而当药物作用于正常机体时，毒性就会作用于机体本身。

2 中药不良反应原因的归纳

2.1 药物因素

2.1.1 来源复杂 品种混淆中药品种繁多，来源复杂，这些药物的药性悬殊，不同品种的药物相互替用或乱用就可能导致不良反应的发生。不少药材的基原有数种甚至几十种，如白头翁就有16 种、石斛有20 多种植物来源。不同基原的药材其所含的化学成分有差异，所出现的生物活性及毒性也就不同，如山豆根主要有广豆根和北豆根，北豆根具有清热解毒之功，常入药治疗咽喉肿痛，而广豆根易致呕。

2.1.2 用量及疗程不当中药的使用有一定的剂量限度，如为达速效，超剂量用药极易导致不良反应发生。如关木通过量易引发急性肾功能衰竭和过敏性紫癜。某些中药在常规剂量下，一般不会产生不良反应，但若长期使用，有毒物质在体内蓄积，也会引发不良反应。如番泻叶为泻下药物，同时具有一定的刺激性，有些慢性便秘患者长期泡服，可能发生低血钾，也可能导致肝硬化。

2.1.3 炮制不当或未经炮制临床应用中药以汤剂为基础，而中药汤剂基础在于饮片。中药炮制是保障中药饮片质量的关键环节。炮制得当可减少毒性、增加疗效。中药炮制虽在我国历史悠久，但其机制不明、工艺流程一直不能标准化、规范化，导致中药饮片质量规范存在一定问题。古人云：“制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失”。不正规的加工或未经炮制的中药，在临床使用时不良反应的发生率大大增加。

2.1.4 药物不纯或受污染中药材本身来自高山或农田，来源广而杂，包装和储运等若不规范，容易造成霉变、虫蛀、发酵、发芽、泛油等变化；中成药加工不够规范化，生产过程中控制不佳就易造成污染，这些被污染的中药服用后易导致不良反应。

2.1.5 配伍不当中药配伍是中医用药的主要形式及精华所在，一个方剂所用药味，少则几个，多则几十个，若配伍不当，不仅降低疗效，还可能增加毒性。因此临床用药应谨记“十八反”和“十九畏”。

2.1.6 中西药联用不当近年来临床联合应用中西药制剂越来越普遍，中西药联用可取长补短，有利于提高治疗效果。然而随着联合用药的应用逐渐普遍，盲目和不合理的中西药配伍往往会导致疗效下降，毒副反应增多。如含水合型鞣质的诃子、五倍子、地榆等不宜与对肝脏有一定毒性的红霉素、利福平、氯丙嗪等西药联用，联用后会加重肝脏的毒性，造成药源性肝病的发生[6]。

2.2 机体因素由于患者间存在着个体差异，因此对药物的敏感性、反应性、耐受性均有所不同。同时，患者体质强弱、病情轻重、病程的长短以及有无兼证等都与中药的性味功效密切相关，若在用药时不加注意，也易引起不良反应。有免疫缺陷的患者，在使用某些药物时，也可导致一些特殊的不良反应。

2.2.1 性别差异有书籍记载：“妇人尤必问经期”，表明在选择药物对妇女进行治疗时，应考虑女性的月经期等特殊生理阶段。当处于妊娠期或月经期时，女性对活血药物和泻下药的敏感性非常高，因此临床中应禁用该类药物，如果患者病情确实需要，则应小心谨慎地使用。

2.2.2 年龄因素相较于其他年龄阶段，老年人和儿童更易出现不良反应。主要原因是儿童的免疫系统发育不健全，且身体各个系统发育不全，所以应尽可能选择柔和的药物来治疗。而老年人多数合并内科基础疾病，服药种类多、疗程长，且随着年龄的增长身体器官功能逐渐衰减，对药物的敏感性增强，因而更容易出现不良反应[7]，用药时应对给药剂量进行适当减少，同时不能应用烈性药物。

2.2.3 体质因素在功能活动以及形态结构即体质方面存在差异性。体质因素和部分中药不良反应的发生有直接关系。例如在选择攻下药对患者进行治疗时，如果患者体质比较壮实则应将给药剂量加大，如果患者体质比较瘦弱，则应适当减少给药剂量，进而来对不良反应进行有效控制[8]。

2.2.4 疾病状态一般认为，正常状态机体对外界药物毒性刺激的耐受力较高，而病理状态机体的耐受力应该较低。但是传统中医的“有故无殒”思想认为药物毒与不毒，不仅在于其自身，更在于其是否对证（病）使用。如附片对正常大鼠的心脏毒性强于肾阳虚模型和脾阳虚模型大鼠[9]；再如在正常生理状态下与病理状态下的大鼠，给予熟大黄提取物所表现出来的药效与毒性结果差异明显：正常大鼠给予熟大黄提取物，大鼠体质量增长抑制，与肝细胞损伤有关的指标呈剂量依赖的增高趋势，而熟大黄作用于模型组大鼠，在较低的2 个剂量表现出显著降低模型动物ALT、AST、HA 和TGF-β1的保护作用，病理损伤也显著改善[10]。

3 结语

临床用药应把握药与证之间的关系，做到辨证准确，论治恰当，要充分考虑药和证之间的关系。“人参杀人无过，大黄救人无功”就是因为割裂了药证之间的关系，忽略辨证而去孤立地评价药物。即使传统中医认为无毒的补益药，应用不当也会给机体带来伤害；即使药性峻猛、毒性较大的烈性药，应用得当也可扶正祛邪，治病救人。

从现代医学来看，“有故无殒”指出药物的治疗作用和毒副作用，在不同机体状态下的表现可能不同，利用药物的毒性（偏性）来治病，对于所治疗的疾病（有故）的机体，非但不会造成伤害（无殒），反而能够使疾病好转。这就提醒医生临床用药既要关注药物本身的“偏性”“毒性”，同时更应关注机体的状态。古人云：“有病则病受之，无病则体受之”，这是中药传统毒性理论的重要内容，也是最能反映中医辨证用药思想的理论认识之一。虽常说“是药三分毒”，但用药时通过对机体、药物、疾病，甚至是所处环境等因素综合分析，做到精准用药，才能够趋利避害，使药用效益最大化。