阿尔茨海默病的鉴别诊断

金香兰

临床上引起痴呆的疾病种类繁多，按照是否为变性病分类，可以分为变性病痴呆和非变性病痴呆。变性病痴呆主要包括阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森痴呆等；非变性病痴呆主要包括血管性痴呆、正常颅压性脑积水，以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫疾病、肿瘤、代谢性疾病等引起的痴呆。不同类型的痴呆，其临床表现及特点各不相同。AD作为痴呆最常见的类型，与其他几类常见痴呆相比，可以从以下几个方面进行鉴别诊断。

AD与血管性痴呆（VD）的鉴别

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的一种获得性智能损害综合征，是一种慢性的进行性疾病。是痴呆的第二大常见类型。

1.病因方面

VD主要是脑组织由于脑细胞缺血、缺氧导致的病理损伤，从而引起患者出现进行性的脑功能减退。而AD属于中枢神经变性疾病，目前其发病机制尚未完全明确，但主要与特征性tau蛋白的过度磷酸化，导致神经原纤维缠结形成、颗粒空泡变性、神经元减少等病理改变有关。

2.临床表现方面

AD与VD均表现为不同程度的记忆、认知、思维等方面障碍，但AD起病较为隐匿，呈持续进行性发展，在早期极易被忽视。最初表现为海马病变所造成的记忆缺损，且无其他体征与症状，仅表现为记忆力衰退。而VD的临床表现在较大程度上与患者脑组织损伤的部位、病因有关，其多数表现为骤然发病，而且呈阶梯样或波动样病程，以及局灶神经功能缺失（失语、视觉缺损、感觉缺损、运动缺损及其他高级皮层功能损伤）等表现为主。AD在认知功能上表现为全面性痴呆，人格的损害表现明显；VD为斑片状损害，人格相对保留。AD神经心理学检查可见突出的早期情景记忆损害；而VD情景记忆損害常不明显，执行功能受损较为常见。

3.检查方面

目前影像学为临床上鉴别AD与VD的常用方法之一。如AD在CT/MRI呈现脑萎缩，VD表现为脑梗死或出血灶。脑电图是痴呆患者最常进行的检查项目之一。AD患者的全脑θ波功率增高，且与患病严重程度成正相关；α波和β波功率不同程度降低。VD患者δ波和θ波在病变处的功率增加，且与疾病严重程度无明显的关联。

另外，VD常常相对突然起病（以天到周计），呈波动性进程，这在反复发生的皮质或皮质下损害的患者（多发梗死性痴呆）中很常见。然而需要注意的是，皮质下小血管性痴呆起病相对隐匿，发病进程较缓慢。神经心理学测验如Stroop色词测验、言语流畅性测验、MMSE、数字符号转换测验、结构模仿、迷宫测验等，有助于两者的鉴别。Hachinski缺血评分量表≥7分提示VD，≤4分提示AD，5分或6分提示为混合性痴呆。

AD与其他痴呆的鉴别

AD与额颞叶痴呆（FTD）额颞叶痴呆是一组与额颞叶变性有关的非AD痴呆综合征，临床表现和病理学特征均具明显特异性。FTD的形态学特征是额极和颞极的萎缩。但在疾病早期，这些改变并不明显；随着疾病的进展，MRI检查才可见典型的局限性脑萎缩和代谢低下。FTD认知功能受损模式属于“额叶型”，在视觉空间、短时记忆、延迟、线索记忆和再认、注意持续性测验中，FTD患者的表现比AD患者要好，而在Wisconsin卡片分类测验、Stroop测验、连线测验B等执行功能检测中，表现比AD患者差。

另外，非认知行为，如自知力缺乏、社会意识丧失、礼仪观念改变、反社会行为、淡漠、意志缺失等，是鉴别FTD与AD的重要依据。

AD与路易体痴呆（DLB）路易体痴呆是一种神经系统变性疾病，临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出表现的精神症状。相对于AD渐进性恶化的病程，DLB的临床表现具有波动性。患者常出现突发而又短暂的认知障碍，可持续几分钟，几小时或几天，之后又戏剧般地恢复。与AD患者相比，DLB患者回忆及再认功能均相对保留，而言语流畅性、视觉感知及操作任务等方面损害更为严重。在认知水平相当的情况下，DLB患者较AD患者运动及神经精神障碍更重，生活自理能力更差。

AD与帕金森病痴呆（PDD）帕金森病痴呆指帕金森病患者的认知损害达到痴呆的程度。相对于其他认知领域的损害，PDD患者的执行功能受损尤其严重。PDD患者的短时记忆、长时记忆能力均有下降，但严重程度比AD轻。视空间功能缺陷也是常见的表现，其程度较AD患者重。

AD与正常颅压性脑积水正常颅压性脑积水以智能障碍、步态障碍和尿便障碍的三联征为特点。部分老年期正常颅压性脑积水可与血管性痴呆混淆，但前者起病隐匿，亦无明确卒中史。

正常颅压性脑积水是可治性痴呆的常见病因，除了病史问询和详细体检外，确定脑积水的类型还需结合CT、MRI、脑室脑池扫描才能做出判断。

AD与享廷顿病（HD）享廷顿病为常染色体显性遗传病，多于35～40岁发病。最初表现为全身不自主运动或手足徐动，伴有行为异常，如易激惹、淡漠、压抑等，数年后智能逐渐衰退。早期患者以记忆力减退、视空间障碍和语言欠流畅为主，后期发展为全面认知衰退，运动障碍尤其显著。根据典型的家族史、运动障碍和进行性痴呆，结合影像学检查手段，可以诊断。

AD与进行性核上性麻痹（PSP）进行性核上性麻痹为神经变性疾病，目前病因仍不明确。病理上在皮质下结构中可见神经原纤维缠结、颗粒空泡变性、神经元丢失等。临床多为隐匿起病，表现为性格改变、情绪异常、步态不稳、视觉和语言障碍。主要特点为核上性眼肌麻痹、肌强直、帕金森综合征、假性延髓性麻痹和痴呆。典型患者诊断不难，但在症状不典型和疾病早期，需要与帕金森病、小脑疾病和基底核疾病相鉴别。

另外，痴呆还可能是多种中枢神经系统感染性疾病，如艾滋病、梅毒、朊蛋白病、脑炎等的表现之一。维生素B₁₂缺乏、甲状腺功能减退、酒精中毒、一氧化碳中毒、重金属中毒等，也可出现痴呆。

痴呆的正确诊断，对治疗和阻断病情进展都非常重要。因此，对痴呆及其亚型的诊断，需要综合临床、影像、神经心理、实验室检查、病理等多方面的检查来确定。