以心力衰竭和心房扑动伴心室预激为表现的Danon病一例

张 莎 张 芹 黄新苗 黄松群

1 临床资料患者男，30岁，因“活动后胸闷、气急11年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1月”于2021年12月13日收入海军军医大学第一附属医院治疗。患者11年前感冒后出现胸闷、气急伴全身乏力，于当地医院就诊。诊断为：①病毒性心肌炎，房性早搏；②心室预激。予对症治疗(具体不详)后好转。1年后患者再次出现上述症状，当地医院诊断为：①肥厚性心肌病；②心律失常、心房扑动、心室预激；③多肌炎；④肝功能损害；⑤乙型病毒性肝炎。予利尿、营养心肌、护肝等治疗好转后出院。此后上述症状反复发作，休息后缓解，患者长期未服药或复查。近1月患者劳累后，上述症状加重伴夜间不能平卧。

入院体格检查示：血压 96/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者端坐位，颈静脉怒张，神清语利，计算能力减退，四肢肌力Ⅴ-级，肌容积下降，全身骨骼肌萎缩，肌张力正常。心界向左下扩大，三尖瓣听诊区可闻及3/6级吹风样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查示：B型脑钠肽1 912 pg/mL，肌钙蛋白Ⅰ 0.224 μg/L，肌酸激酶1 318 U/L；ALT 222 U/L，AST 387/L，乳酸脱氢酶1 399 U/L；乙型肝炎病毒DNA 4.77×104U/mL；肾功能、血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺功能、免疫球蛋白、自身免疫抗体全套、抗肝抗原自身抗体、ESR、CRP均无异常。心电图检查示：缓慢心室率，心房扑动(5∶1～7∶1下传)，心室预激，偶发室性早搏，左心室肥大伴ST-T改变，QT间期延长(图1)。胸部X线摄片检查示：两肺渗出，心影增大，双侧少量胸腔积液(图2)。心脏彩色多普勒超声(简称彩超)检查示：全心增大(舒张末期左心房104 mL，右心房76 mL，左心室133 mL，右心室80 mL)，三尖瓣大量反流(反流量为14 mL)，肺动脉内径增宽(3.2 cm)，肺动脉压增高(57 mmHg)，室间隔、左心室后壁增厚(均为13 mm)，左心室收缩功能下降，射血分数为34%(图3)。腹部超声提示淤血肝。左股四头肌骨骼肌肌肉活组织检查 (简称活检)结果符合肌病样病理改变，考虑Danon病或糖原贮积性肌病。溶酶体相关膜蛋白-2(LAMP2)基因检测结果： c.883dupT 半合子突变， 导致氨基酸发生移码突变(p.Y295Lfs*13)。诊断为：①Danon病，心功能Ⅳ级(NYHA分级)；②心律失常、心房扑动、心室预激、室性早搏；③肝功能损害；④乙型病毒性肝炎。予重组人脑利钠肽0.007 5 μg/(kg·min)微泵注射3 d后序贯口服沙库巴曲缬沙坦(25 mg，2次/d)、达格列净(5 mg，1次/d)、呋塞米(20 mg，1次/d)、螺内酯(20 mg，1次/d)改善心力衰竭(简称心衰)，利伐沙班(15 mg，1次/d)抗凝等治疗，患者胸闷、气急等症状明显缓解，于12月21日出院。

黑箭头示室性早搏；白箭头示心房扑动按5∶1～7∶1下传图1 患者心电图检查结果

图2 患者胸部X线平片见两肺渗出，心影增大、双侧少量胸腔积液

图3 患者心脏彩超左室短轴切面显示左心室对称性肥厚

2 讨 论Danon病是一种 X 染色体连锁的显性遗传病，由LAMP2基因突变，导致自噬物质(常为糖原)在骨骼肌和心肌细胞内积聚。患者以男性多见，女性则症状较轻[1]。常见临床表现为心肌肥厚、骨骼肌病和智力异常三联征，其他临床表现相对罕见，如肝功能异常、视网膜病变和肺部疾病[2]。Danon病的治疗包括：纠正心力衰竭(简称心衰)；合并心房颤动、心房扑动者应尽早行抗凝治疗，预防卒中；对于合并快速心律失常者，可尝试行射频消融术；对于合并恶性心律失常者，经综合评估，可尝试使用植入式体内除颤仪；对于顽固性心衰者，可考虑行心脏再同步化治疗；心脏移植是Danon病有效的治疗方案[3]。

心律失常在Danon病中十分常见，尤其是房室传导阻滞(75%)和预激综合征(69%)，其他常见的心律失常包括心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等[4]。Guo等[5]报道了同一家系中的2例Danon病患者，两者最初的心电图均表现为预激综合征，后出现心房颤动，诱发心功能恶化。D’Souza等[6]报道了1例男性Danon病患者，8岁时心电图诊断为“预激综合征”，后逐渐出现心房颤动，14岁死于心室颤动。D’Souza等[7]的另一研究报道了2例Danon患者，分别于9岁、26岁发生心房颤动相关卒中。Danon病合并心房颤动、心房扑动的预后较差。其可能的原因：①加快心衰进程；②当预激综合征出现时增加了心室颤动发生风险；③增加卒中发生风险。

多项研究结果表明，Danon病患者心腔内可能存在多条旁道。陈晞等[8]对1例Danon病患者进行电生理检查发现3条旁道，即左侧游离壁旁道、右侧游离壁旁道、束室旁道或房室旁道。另一项研究[9]对4例Danon病患者进行电生理检查发现，4例均存在束室旁道，2例合并左侧房室旁道。一项Danon病的多中心研究[10]对9例合并预激综合征的患者进行电生理检查，其中2例存在单纯束室旁道，2例存在单纯结外旁道，余5例同时存在束室旁路和结外旁道。鉴于Danon病患者心腔内呈弥漫性纤维化状态，且心内可能存在多条旁道，对Danon病患者进行射频消融术的难度较大，成功率较低[4]。

患者同步十二导联心电图各导联上P波消失，V1、V2导联上可见细小规则，形态一致的F波，F-F间期相等，等电位线消失，平均心室率48次/min，考虑“缓慢心室率心房扑动(5∶1～7∶1下传)”，需鉴别“心房扑动伴三度房室传导阻滞室性异搏心律”。仔细阅读心电图可以发现，该患者R-R间期不完全相等(第4个QRS波前后的R-R间期明显不等)，不支持上述诊断。此外，患者平均心室率为48次/min，如果为异搏心律，推测起搏点在房室束分叉以上。来源于此部位的室性异搏心律，QRS波群起始部锋利，而该患者起始部粗钝，可见明显的δ波，符合心室预激的心电图特征，与起源于传导系统的“室性逸搏心律”的心电图特征不符。

本例患者以心衰就诊，伴心肌肥厚、肌酶和肝酶水平升高、智力减退；肌肉活检发现肌纤维内糖原沉积；基因检测发现LAMP2基因突变，进而明确Danon病诊断。本例患者的另一个特点是肌钙蛋白水平持续轻度增高，最初被误诊为活动性心肌炎。Liu等[11]报道了3例Danon病患者，肌钙蛋白T水平均出现不同程度的升高(14～377倍)。Danon病患者肌钙蛋白水平持续升高可能与心衰、心肌细胞坏死、快速心律失常相关。本病例患者在就诊过程中多次查肝酶水平升高，考虑与乙型病毒性肝炎、右心衰致肝淤血相关，亦可能与Danon病累及肝脏相关，可通过肝脏活检确诊。在治疗方面，患者QRS明显延长，存在严重的左右心室收缩不同步现象，可尝试行旁道消融，但消融前需先检测房室结传导功能；如合并严重的房室传导阻滞，可考虑行心脏再同步化治疗。