放射性核素99mTc-DTPA显像在诊断腹膜透析并发胸腹漏中的应用研究

王 静,王雪霁,梁 瑞，张雪燕，尹彩君，杨 勇，倪效波，李海霞，郝宏毅

腹膜透析(PD)是以自身腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，通过弥散、对流和超滤的原理，清除体内过多的水分及毒素的一种透析方法[1]，因其具有保护残余肾功能、维持内环境相对稳定、简单易行、价格合理等优点，成为终末期肾病患者首选的肾脏替代治疗方法[2]。尽管PD在终末期肾病患者中的应用具有一定优势，但有时会发生一些与PD相关的并发症，感染性并发症如腹膜炎；非感染性并发症如导管功能障碍、胸腹漏和膈疝，导致PD技术失败[3]。大多数感染性并发症可以通过临床症状、体征结合实验室检查进行诊断，但对于非感染性并发症运用形态学检查技术诊断存在困难。放射性核素功能成像方法可作为一种首选的诊断方法，该方法既可以提供病变功能信息，又可以对病变进行解剖定位，因此本文旨在通过利用放射性核素自身显像的特点，研究放射性核素锝-99m标记亚锡喷替酸(99mTc-DTPA)与透析液混合滴注腹腔显像在PD患者可疑胸腹漏诊断中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文选取2019至2022年在我院因肾功能衰竭行PD治疗后出现胸腔积液的10例患者，其中男4例，女6例；右侧胸腔积液者8例，左侧胸腔积液者2例；年龄20～70岁，平均年龄为52岁；行PD治疗后10 d至36个月分别出现不同程度的呼吸困难、胸闷、气短等症状，行X线片或胸部CT提示不同程度胸腔积液。临床已排除由心肺功能不全等其他疾病所致的胸腔积液，并且无明显腹膜炎等感染性并发症指征。为证实患者胸腔积液是否为胸腹漏所致，对所有患者行放射性核素99mTc-DTPA显像进一步诊断。

1.2 放射性药物及设备：显像仪器为德国SIEMENS双探头SPECT/CT扫描仪；采集条件：能峰140 KeV，窗宽20%，矩阵64×64，低能通用型准直器；高锝酸盐及标记药物DTPA均由北京原子高科有限公司提供。

1.3 显像方法：患者显像前排空腹腔内透析液。①患者体位：嘱患者仰卧位于检查床上，根据患者呼吸困难、气短等症状，可疑似存在胸腹漏，采集范围包括上腹部及部分肺。②显像剂与透析液的混合：将 Tc-DTPA 5mci作为显像剂在无菌状态下与2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合，按照正常透析液的滴注速度通过腹腔管滴入腹腔。③采集时间：透析液滴注完成后腹部加压即刻前后位采集局部静态图像。之后每隔5～10 min采集一次，直至胸部内出现异常放射性增高影，提示存在胸腹漏，显像结束；通常情况下，大约120 min即可观察到胸部出现不同程度放射性增高影，但是也有个别患者大概在延长到6 h甚至更长时间才可观察到。④对于部分怀疑胸腹漏的患者，若在短期内无阳性发现，嘱患者变化体位，侧卧位于积液一侧，也可进行腹部加压然后再重复多次进行显像，以提高病变检出率。

1.4 图像诊断：图像由两位从事核医学影像诊断工作的主治医师采用盲法判读。①若显像结束胸腔内出现异常放射性增高影，判定显像阳性，提示存在胸腹漏；②若通过常规及延迟显像结束后，胸部未出现异常放射性增高影，则判定显像阴性，提示未并发胸腹漏；③若出现诊断意见不一致时，继续行延迟显像结合SPECT/CT断层融合显像进一步明确诊断。

2 结果

2.1 10例可疑胸腹漏患者放射性核素99mTc-DTPA显像结果：10例患者中，4例经局部静态显像及延迟显像，15 min～2 h胸腔内出现异常放射性增高影，提示存在胸腹漏；2例患者在显像开始至2h未发现胸腔内有异常放射性分布，延迟采集至6～8 h，可观察到右侧胸腔内随着显像时间延长，放射性分布逐渐增浓，证实透析液自腹腔向胸腔渗出；4例患者经过局部静态显像及延迟显像至6～8 h，均未见胸腔内出现异常放射性分布，显像阴性，提示未并发胸腹漏。

2.2 临床转归：6例患者经过放射性核素99mTc-DTPA腹膜显像明确诊断存在胸腹漏，女4例，男2例。4例调整透析方案，由腹膜透析改为血液透析，经过一段时间后患者呼吸困难、气短等症状改善，胸腔积液随之减少至消失；1例患者建议行横膈膜修补术，但考虑到患者年龄过大，不能耐受手术，未行手术修补，暂停透析治疗；另外1例患者在治疗过程中突发腹痛，随即出现呼吸心搏骤停，经过积极抢救后死亡，考虑患者年龄大并长期卧床，死亡原因可能为肺栓塞。另外4例患者显像阴性，提示未并发胸腹漏，调整透析方案，将1.5%透析液改为2.5%，并行间断腹膜透析，患者可耐受，同时给予利尿、输注白蛋白等治疗，症状明显改善，胸腔积液减少。

3 讨论

腹膜透析是一种良好的肾脏替代方法，但有时会发生与腹膜透析相关的并发症，如胸腹漏、膈疝、腹股沟水肿[4]。目前的研究指出，其并发症的发生机制可能为腹腔内灌注透析液增加患者腹腔内压力，导致腹壁及横膈膜压力增加，从而使患者容易通过腹壁缺损发生渗漏和疝出；此外，局部易感因素包括完全或部分开放的阴道突、腹部手术史(包括疝修补术、剖宫产史)等。一些终末期肾功能衰竭的病人同时伴有全身性疾病，包括尿毒症、肥胖、经腹腔蛋白丢失和贫血，也导致了这些并发症的发生[5]。胸腹漏是腹膜透析最常见的并发症之一，国外文献报道，腹膜透析并发胸腹漏发生率为1.6%～6.0%，以女性多见，88%表现为右侧胸腔积液[6]。本研究中最终诊断胸腹漏6例，其中女4例，男2例；且右侧胸腔积液5例，左侧胸腔积液1例，这与以往的研究结果一致[7-8]。临床上有几种不同的诊断方法用来诊断胸腹漏，包括亚甲蓝腹腔滴注、CT腹腔造影、MR腹腔造影等[9-10]。但上述几种诊断方法都有一定的局限性，虽然腹腔滴注亚甲蓝相对容易和廉价，但诊断阳性率低，且该检查属于有创检查，也有发生化学性腹膜炎的风险；CT、MR腹膜造影需要碘造影剂,增加过敏反应的风险，加重肾脏负担，同时CT腹膜造影会加大患者受照射的剂量，因此在胸腹漏的诊断应用上均受到限制。

放射性核素99mTc-DTPA显像是一种简单、无创的功能显像方法，对于腹膜透析并发症的评估，特别是在确定透析液渗漏的位置时具有重要作用。该显像方法的另一个优点是对可疑横膈膜漏的位置进行多次显像，尤其对于早期显像为阴性的患者通过变换体位、适当活动、腹部加压等措施后进行延迟显像图像后可出现阳性结果；将透析液引流后再进行延迟显像还有助于诊断是否存在腹膜外渗漏。核素显像技术相对安全，对患者辐射暴露低、不会额外加重患者的肾脏负担。本研究中10例可疑胸腹漏的患者通过显像均得到了明确诊断，通过调整透析方案，患者呼吸困难、气短等症状得到缓解，胸腔积液减少或消失，其中通过SPECT/CT融合断层显像还明确了1例患者横膈膜漏的位置，达到了功能信息与解剖信息的融合，为临床调整治疗方案、改变治疗决策提供了可靠的依据。一项国外研究报道[11]指出放射性核素99mTc-DTPA显像也能够评估无明显并发症的腹膜透析患者，48例患者中29%的核素显像检测到腹股沟管或腹壁的亚临床结构缺陷，进一步随访表明在5个月内，其中4个亚临床结构缺陷进展为临床上与腹膜透析显著相关的结构并发症。另有研究指出[12]，通过核素显像可协助诊断无症状腹疝，阳性率高达17%。因此核素显像能早期发现无症状的腹膜透析患者亚临床结构缺陷，对临床及时进行干预、改变治疗决策、调整治疗方案同样具有重要意义。

放射性核素显像可以使用不同的示踪剂，如99mTc-DTPA、99mTc-硫胶体、99mTc-聚合人血清白蛋白(MAA)。99mTc-硫胶体制备复杂，使用受到限制；而99mTc-MAA有效成分是聚合人血清白蛋白，虽然分子颗粒直径明显大于横膈膜孔径，能避免小分子颗粒经横膈膜孔进入胸腔造成胸漏假象，对于横膈膜漏的检出具有一定优势，但作为大分子蛋白进入患者腹腔，易引起过敏反应，且MAA价格昂贵，还有待临床进一步证实[13]。因此本研究选择99mTc-DTPA作为显像剂显像后获得了很好的显像效果。

综上所述，放射性核素99mTc-DTPA显像是一种廉价、安全、无创、敏感性高的检查手段，诊断阳性率高，对患者进一步治疗具有重要应用价值，值得临床广泛推广。本研究后期将纳入更多病例进一步验证放射性核素99mTc-DTPA显像在腹膜透析并发胸腹漏中的诊断效能。