门静脉CT对脾切除联合贲门周围血管离断术后早期门静脉系统血栓形成评价的应用研究

吴金花,杨东升,陈大治,田明国

脾切除联合贲门周围血管离断术作为治疗门静脉高压症的一种有效方式，在解决脾功能亢进、降低食管胃底曲张静脉破裂出血风险、改善肝功能方面起到了一定的积极作用[1-2]。但是，对于术后门静脉系统血栓形成问题，报道不一。肝硬化门静脉高压症在行肝移植术、分流术或离断术后均易形成血栓，对向肝血流会造成一定的影响。增加门静脉阻力，甚至严重减少肝血流量，在增加肝功能损害的同时消化道出血的风险随之增高，是术后病情加重的常见原因，脾切除则使门静脉系统血栓发生率增加10倍，准确判断术后早期血栓分型有助于临床寻找血栓形成的原因并积极对症治疗，降低并发症的发生。对于门静脉CT，以往报道均为门静脉图像质量或侧支循环的研究[3-5]，未见对脾切除术后门静脉系统血栓(PVST)的研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年1月至2020年3月宁夏回族自治区人民医院肝胆外科收治的由同一术者行脾切除联合贲门周围血管离断术的96例肝硬化门静脉高压症患者的临床及影像资料，均为非急性出血患者，其中男62例，女34例，年龄22～65岁，平均(44.2±11.5)岁。

1.2 纳入标准：有门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血史、重度脾功能亢进，胃镜显示有重度胃底静脉曲张伴红色征阳性，术前1周内CT检查门静脉及有无血栓。

1.3 手术方式：静脉麻醉，经左侧上腹“L”型切口入腹。于大弯侧胃网膜右静脉处向门静脉方向插管，离断脾胃韧带，游离结扎脾动脉。离断结扎胃短血管及脾结肠韧带，紧贴脾门分离、结扎、离断脾蒂分支血管，离断胃膈韧带及胃肾韧带，移除脾脏，沿胃底紧贴胃壁向上离断胃周血管及组织达贲门上方，再从胃角开始沿胃小弯向上紧贴胃壁离断胃周血管及组织达贲门处继续向上紧贴食管壁离断食管周围组织达贲门上6～8 cm。存在自发性胃肾分流时在贲门处向右离断肝胃韧带至肝缘，将测压导管肝素封闭后经右上腹壁引出固定，脾窝置乳胶管经左侧腹壁固定，关闭腹腔。

1.4 术后血栓的预防：术后经胃网膜右静脉留置的导管滴注肝素盐水，用于预防PVST，术后7～14 d 复查门静脉CT观察有无PVST，若CT发现门静脉主干及左右分支、肠系膜静脉有血栓，则通过导管滴注尿激酶及氯化钠，溶栓后口服华法林至血栓消失。

1.5 CT检查方法：应用荷兰Philips256层急速CT，行门静脉增强扫描，扫描参数为管电压120 kV，Pitch值为0.981∶1，探测器宽度8 cm，FOV：36 cm×36 cm，扫描范围为锁骨上窝至髂总动脉分叉水平。重组图像层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，对比剂为非离子对比剂碘普罗胺(370 mg/mL)，注射总量80 mL，注射速率4.5～5 mL/s。动脉期采用智能追踪技术监测，监测点位于腹主动脉起始部，对比剂注射10s后启动监测，当监测阈值到达150 Hu后5 s开始动脉期扫描，动脉期结束25 s及20 s后行门静脉期双期扫描，获得薄层图像传至飞利浦星云工作站，选择门静脉系统血管显示最清晰的期相，通过多平面重建(MPR)找到血栓的最大层面，手动勾画出血栓的最大范围，系统自动计算相应面积，相同的方法计算同层面的门静脉管腔的面积。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均签署CT增强扫描知情同意书及告知同意书。

1.6 门静脉系统血栓的CT分型：Ⅰ型，门静脉主干血栓面积小于50%；Ⅱ型，门静脉主干血栓面积大于50%；Ⅲ型，门静脉主干完全血栓；Ⅳ型，肠系膜上静脉血栓；Ⅴ型，门静脉分支血栓。参照临床分型标准[6]：Ⅰ型，门静脉主干血栓直径<50%；Ⅱ型，门静脉主干血栓直径大于50%；Ⅲ型，门静脉主干完全血栓；Ⅳ型，肠系膜上静脉血栓。

1.7 观察指标 :两名以上主治影像医生采用双盲法在不同时间测量门静脉系统血栓的最大横截面积及相应层面门静脉的面积,见图1至图2(目录后)，计算血栓面积占同层面管腔面积的比例。两者测量数据采用一致性检验后取平均值作为各自的面积，确定血栓分型。

2 结果

两名医生测得的血栓的横截面积、门静脉管腔横截面积ICC值分别为0.89(95%CI：0.79～0.90)和0.86(95%CI：0.68～0.89)，一致性较好，即可重复性好，计算两名医生测得的平均值后进行分析。96例患者术后均发生早期PVST，其中脾静脉残端发生血栓96例(100%)，余门静脉系统血栓38例(39.6%)，血栓在各个分支发生顺序为脾静脉残端、门静脉主干、门静脉左支、门静脉右支、肠系膜上静脉。Ⅰ型14例占14.6%，Ⅱ型14例占14.6%，Ⅲ型4例占4.2%，Ⅳ型6例占6.3%，Ⅴ型38例占39.6%，其中门脉右支18例占18.8%，门脉左支20例占20.8%(见表1)。Ⅰ型合并右支血栓(Ⅴ型)者8例，Ⅰ型合并左支血栓(Ⅴ型)者6例，Ⅱ型合并右支血栓(Ⅴ型)者2例，Ⅱ型合并门脉左支血栓(Ⅴ型)者8例，Ⅱ型合并Ⅳ型者2例，Ⅲ型合并Ⅴ型者4例，Ⅲ型合并Ⅳ型者2例，Ⅳ型合并门脉右支血栓(Ⅴ型)者4例，Ⅳ型合并门脉左支血栓(Ⅴ型)者4例。门静脉主干血栓32例，全部与脾静脉血栓相连，肠系膜上静脉血栓6例，其中4例与门静脉主干血栓相连，2例与脾静脉血栓相连，见图3至图4(目录后)，左支或者右支血栓者90%均合并门静脉主干血栓。

表1 脾切除联合贲门血管离断术后早期门静脉系统血栓的分型及发生率

3 讨论

门静脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术后 PVST 的发生率国内外报道不一，差异较大，国外报道为 0.5%～22%[7-8]，孙勇伟等[9]报道称离断术后脾静脉血栓的发生率高达91.06%，张鹰等[10]报道称术后近期(12天)门静脉血栓发生率为89.7%，认为脾切除贲门周围血管离断术后近期门静脉系统血栓发生率明显增加。另有作者报道称行脾切除加断流术后2周及2个月时，血栓可达 100%，主要发生在脾静脉，其中 12 例门静脉主干合并分支血栓。导致门静脉高压症术后PVT的影响因素很多，机制较为复杂，多认为与术后血液高凝状态、手术对局部血管机械损伤、不合理使用抗凝药物、门静脉系统血流动力学改变、手术结扎时形成血管盲端及局部区域炎症有关。我院术后早期规律的抗凝治疗使术后门静脉系统血栓的早期发生率有所降低，本研究结果显示脾静脉血栓发生率100%，其他门静脉系统血栓38例。门、肠静脉血栓发生率略低于国内文献。本研究采用CT门静脉成像，经0.625 mm薄层多平面重建及360度任意角度旋转可最大限度降低漏诊，并且在显示血栓的最大横截面积进行勾画，可更精准算出血栓在门静脉腔内的比例，根据所占比例能精准分型，而且可重复性高，使研究血栓的分布更加合理。有报道称术后2周左右为血栓形成高峰期，本研究均为术后2周内住院期间复查门静脉CT，检测时间相对固定，总体血栓发生率为100%，发生率依次为脾静脉残端、门静脉主干、门静脉左支、门静脉右支、肠系膜上静脉，血栓大部分为不完全性，完全性(Ⅲ型)仅4例占4.2%，其中2例为导管堵塞未能滴注肝素所致，左支或者右支血栓者90%均合并门静脉主干血栓，说明左右分支的血栓可能为主干血栓的栓子脱落或者主干血栓长入分支所致。

脾切除是导致PVST的主要原因，脾切除后脾静脉残端湍流和血流缓慢在门静脉系统血栓形成中起最重要作用，其中残端的血液瘀滞导致血小板等物质容易聚集沉积是形成血栓主要因素[11]。本研究发现门静脉主干血栓均与脾静脉血栓相连，肠系膜上静脉血栓与门静脉血栓或脾静脉残端血栓相连。由此可见，脾切除联合贲门周围血管离断术后门静脉系统血栓主要来源于脾静脉残端，栓子脱落顺着血液流动方向进入肝脏，当门静脉主干完全阻塞或部分阻塞但肠系膜上静脉存在门腔分流时，使肠系膜上静脉血液倒流或者停滞，血栓可长入肠系膜上静脉，因此，在肝硬化门静脉高压症行脾切除后，基本上无法阻止血栓形成[12]。但是，术后严密的监测及早期积极的治疗是关键。本研究均采用经胃网膜右静脉留置导管滴注肝素盐水的方法预防PVST，术后门静脉、肠系膜上静脉血栓发生率为39.6%，文献报道的采用全身抗凝法，血栓发生率为29%～39.8%[13]，与本研究结果相近。但本研究经导管内向门静脉滴注肝素为门静脉局部抗凝，经肝脏代谢灭活后不影响全身凝血功能,本研究发现术后早期血栓者立即采取导管内滴注尿激酶溶栓及口服华法林治疗，效果较好。本研究采用CT测量血栓的面积，更加准确，通过多平面任意角度重建可精准观察血栓的位置、与邻近血管内血栓之间的关系，能精准诊断，明显降低漏诊率。