中医妇科临床实习带教方案研究*

2023-01-09朱春兰涂旭莲徐海霞

中国中医药现代远程教育 2022年23期

朱春兰涂旭莲李虹徐海霞唐虹何珏

(1上海中医药大学附属第七人民医院妇产科，上海 200137；2 北京协和医学院护理学院，北京 100043)

中医妇科学是中医临床的主干课程之一[1]，完成理论课程学习后的临床见习及实习是医学生巩固基础知识、实践技能操作最有效的学习方法之一。有效的临床实习可以加强中医专业学生对中医药在妇科疾病诊疗活动中实用性、有效性的具体体会[2]，培养学生的临床思维、医患沟通能力等，从而提高中医妇科专业的临床整体带教水平。因此，制定合理而有效的中医妇科临床实习带教方案，对于医学生的成长与发展至关重要。本研究就中医妇科临床实习带教方案的3个关键点进行探讨。

1 对带教管理层的要求

优质、规范的临床带教需要大量的前期准备工作，包括优秀的带教老师、完备的带教设备、合理的带教方案和带教管理制度等。

1.1 临床教学的规范化管理中西医结合妇科教研室根据医学教育发展的需要，制定教学管理规范，对学生门诊、病房轮转时间分配、实习内容等进行规范和细化。对教师授课、见习和实习带教过程中的小讲座、教学查房、病例讨论的内容与形式等进行标准化管理：对学生在本科室实习所书写的入院病历数量和格式进行统一要求；对学生应掌握的技能操作项目和标准进行统一、规范；对学生出科考核内容和模式进行流程化管理。

1.2 加强师资力量和教学监督临床实习带教老师实行竞聘上岗制度，同时将带教工作量、学生评价结果和综合考评结果作为年终评优的重要指标，将带教老师的带教活动纳入个人绩效考核，并且与职称晋升挂钩。上海中医药大学附属第七人民医院每门课程每学年开课前至少组织1次教学骨干集体备课，解析教学大纲和教学内容。将各级带教师资职责、教学任务等指标传递到个人，确保每位带教老师对各自的带教工作做到心中有数，并且能保质保量完成。加强师资培训，进一步提高临床教师和教学管理人员的整体素质。定期派遣骨干教师进行师资培训，通过定期召开教学管理工作会议、举办教学管理人员培训班、在工作实践中加强指导与监督、不定期进行反馈抽查等方式，大力加强临床教学队伍建设，规范教学管理工作。

完善并严格执行临床教学督导专家的听课制度、教学主任、科室及院领导听课制度、临床教学观摩制度，把学生反馈、教师评学、同行评价等评级体系有机结合起来，形成科学有效、自我激励的良性发展机制。完善规章制度，严格规范环节管理。针对授课、实习、考核等教学环节，有计划、有组织、有制度，分层次、分对象地开展骨干培训工作，及时解决评估过程中发现的课堂授课以及多媒体课件制作等问题。对于实习生固定管理患者、临床操作技能训练、规范带教等医学生临床培养环节，以科室带教制度文件的形式进一步明确要求，保证严格执行。

1.3 改进带教条件除了优秀的带教老师、完备的带教方案，还要有良好的带教氛围与条件。医院要利用优越的临床技能训练条件，改善相关学科的实验教学条件，更新教学设备，改善管理机制，为学生创造良好的实训条件；同时加大学生技能培训室的投入，包括场地、所需的模拟设备等方面的建设和管理，提高医学生实习技能，强化临床技能的应用。实训中心要做到硬件建设和软件建设协同发展。积极创造条件，组织开展临床实践技能大赛，营造更有利于学生掌握基本技能的氛围。充分发挥毕业技能考核的指挥棒作用，重视学生医学人文等综合临床能力评价，引导学生主动掌握实践技能，为学生更好地进入临床工作奠定基础。

2 对带教老师的要求

临床实习是中医学生将理论知识与临床实践相结合的重要途径，带教老师在临床带教过程中承担着引领、指导、纠正等重要作用。因此，带教老师需要有扎实的临床理论知识储备、丰富的临床工作经验以及优秀的教学能力。带教老师在带教过程中要重视学生人文素养教育，着重对学生基本技能的训练，强化对学生临床综合能力的培养。带教老师不能只把学生当做学生，要为学生创造实习机会，对新入院的患者，实习医生可先根据自己的临床经验、辨治思路提出治疗方案，再由带教老师组织对新入院患者进行病情讨论。

此外，在带教国际留学生诊疗过程中，带教老师使用普通话要规范，适当减慢语速，逐步实现双语教学，特别是专业术语需要中英文对照。生活上关心留学生群体，接纳多元文化，尊重国际留学生的风俗人情。

3 带教内容

本科阶段中医妇科学临床带教按教学大纲分为见习带教和实习带教。中西医结合妇科教研室中医妇科学临床见习带教共3次，每次3课时，共9课时(2020年国际留学生见习调整为线上)。见习学生需要完成临床问诊、体格检查、诊疗思路的确认、病例讨论等；学习女性解剖、计划生育的相关临床内容。毕业实习带教安排为门诊带教3周、病房带教1周，共1个月。

3.1 教学准备中医妇科学是一门实践性和操作性强的学科，妇科患者有较强的年龄、性别、性格特征。实习生在妇科轮转时，需要通过较多的临床实践来深入认识和掌握各种疾病的特点，在临床操作的技巧上更需要实践经验。因此，我们通过建立妇科标准化病史采集临床教学方案，将标准化病人模型引入妇科临床教学及临床技能考核中，增加学生问诊、实践操作的机会，提高学生的临床思维能力和与患者的沟通能力。建立中医妇科相关疾病的标准化病人模型以及明确妇科教学模具“模拟人”的规范化操作使用流程，将二者相结合，形成妇科标准化病史采集临床教学方案，为学生提供逼真的临床问诊演练场景[3]，并引入临床实践教学和考核。以标准化病人为考核形式，不仅能考查学生的临床应变能力、对知识的熟悉程度[4]，还能考核学生的人文关怀意识，训练学生的辨证思维能力及独立思考、解决问题的能力等[5]。

由中西医结合妇科教研室骨干教师讨论决定，筛选出盆腔炎、胎动不安、月经后期、崩漏、月经过少、绝经前后诸证6个临床常见病种。根据中医妇科学教学大纲要求，结合所选择病种的临床表现、辨证论治、诊疗计划、疾病转归以及现病史、既往史、个人史、家族史等，编写病史采集剧本。要求语言通俗易懂，内容全面，诊断要点明确。制定病史采集的评分标准。

招募标准化病人(SP)：有一定医学基础者为佳，可以为妇科专科护士、妇科专业高年级研究生等。要求：(1)女性，年龄20～60周岁，无特殊疾病，外形无特殊缺陷，普通话标准；(2)能够基本服从培训及教学、考试安排，准时参加，联系方便；(3)能够接受反馈意见或批评；(4)签署保密协议。

培训SP：要求SP熟悉问诊病例剧本，熟悉所扮演的角色的特点，增强她们对病例相关疾病知识的了解。帮助SP反复练习病例问诊中所涉及的一切内容，直到SP能很好表演这一情景。带教老师可以从学生的角度体验SP问诊，按需要做出必要调整。要求SP熟记病史采集的每一项评分标准，并能对学生问诊时的表现进行反馈。

3.2 入科教育科学有效的入科教育是带教老师完成带教工作的基础，是实习学生进入临床角色转变的重要教学内容[6]。入科教育由带教老师采取集中教学的方式完成。在学生进入科室的第1天，首先，由带教老师带领学生熟悉科室环境，科室各个治疗仪器等的位置、功能及使用方法，医疗垃圾分类原则等；其次，带教老师向学生强调科室的规章制度以及作为实习医生的行为准则，例如发生针刺伤后如何处理；最后，带教老师向学生介绍科室实习内容安排。有效的入科教育，学生能够大体了解科室的工作内容以及实习要求，可以消除实习学生对科室的陌生感和恐惧感，使学生产生被接纳的感觉，从而快速融入临床。

3.3 强化理论学习与实践指导在为期4周的妇科临床实习中，要明确每个阶段的学习目标，在不同阶段进行不同知识技能的学习或者巩固[7]。在实习过程中带教老师要强化学生对常见月经病、产后病、盆腔炎、不孕症等方面知识的了解；让学生熟悉异位妊娠、先兆流产、妊娠恶阻的中西医诊疗常规方法；让学生了解子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌、妇科急腹症等的处理。在巩固学生临床知识的同时，更要培养学生实践动手能力，提高其临床操作技能。在实习期间，学生需完成盆底康复治疗仪等的操作；常见妇科疾病针刺、灸法、穴位贴敷、耳穴埋豆等中医适宜技术的操作；盆腔双合诊、三合诊，肛查，病理标本的采集，宫颈黏液检测；胎心音听诊，外科洗手及手术衣穿戴等实操。

3.4 考核与出科评价对学生的考核由3个部分组成：一是理论考核，即完成中医妇科出科考核试卷；二是考勤及临床工作情况考核，带教老师根据学生的情况进行打分；三是临床接诊能力考核，将常规妇科检查，包括窥阴器的使用、双合诊、三合诊等检查方法、步骤，制定出详细的规范化应用方案，与SP问诊相结合，形成完整的妇科病史采集流程。在医学生轮转期间，每2周安排一次SP问诊实训，每次更换病种。根据问诊情况，考查学生对该病种的掌握情况，并及时给予学生反馈。每名学生分别有1次模拟练习机会和1次出科考核，由带教老师给予综合评分。

对学生的出科评价应从多角度进行，不局限于临床知识储备以及技能水平。出科评价的主要目的是表彰优秀者，激励大家共同奋进，把实习学生个人贡献度和学业优异程度反映出来。这一套综合评价体系分为优、良、及格、不及格4个等级，评价结果作为评先评优的重要依据。对于获得优秀的学生，给予精神和物质奖励，对于不及格的学生进行劝勉，协助他们找出现阶段自身存在的问题，增加对他们的人文关怀，必要时延长实习时间。

3.5 持续改进带教老师和学生在完成带教工作后实行双盲互评，换位思考寻找带教优缺点。带教老师对学生的评价不只是出科考试成绩，通过检查《毕业实习医师手册》内容的完成情况，强化对学生临床实践环节的过程性评价，包括考勤及实际临床工作情况。学生在完成见习或实习后，也要对带教老师进行评分，提出建议，该评价不仅可作为临床教学工作改进的方向，也是检查带教老师工作质量的重要指标。