田德禄老中医寒热并用治疗消化病经验分享*

王凤磊 田同儒 王龙华 李志红 李晓林 田德禄

(北京中医药大学东直门医院脾胃病科，北京 101100)

寒热并用是指将寒性中药与热性中药用在同一首方剂中，用于治疗寒热错杂证，使之能够各自发挥性味功效的一种常用配伍方法[1]。寒热错杂证可涉及泄泻、痞满、吐酸等多种疾病，症状表现多样。随着人们生活水平的提高，大家对相关疾病也越来越重视。上述疾病在西医范畴主要为胃食管反流病、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性消化不良等，是临床常见病、多发病[2]。张仲景灵活巧妙地寒热并用，散寒之中配以清热，清热之中伍以温散，温清两法并投，体现中医辨证论治的基本特点及祛邪扶正、三因制宜、调理阴阳的基本治则，是方剂配伍的精华之一[3]。田德禄老中医从事临床工作50余年，对寒热错杂证具有独到见解，并形成了自己的治疗特色。笔者有幸跟随田老侍诊，收获颇多。本研究通过对寒热错杂证消化病医案的整理，对相关数据进行挖掘，总结用药规律予以分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均来自东直门医院田德禄专家门诊2018年1月—2020年12月诊治的寒热错杂证患者80例，其中女性43例(占53.75%)，男性37例(占46.25%)；年龄20～74岁，平均年龄(45.2±11.9)岁；其中辨为脾(虚)寒胃热36例，脾(胃)寒肝热16例，上热下寒15例，上寒下热8例，肝寒胃热5例；使用半夏泻心汤及类方40例，左金丸方16例，乌梅丸及类方12例，连理汤方9例，黄连汤方3例。初诊时均使用相关疾病诊疗规范或共识意见进行评价。

1.2 诊断标准 针对脾胃系统不同疾病，参考以下诊疗规范或共识意见，辨证均为寒热错杂证：(1)《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]；(2)《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]；(3)《慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[6]；(4)《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]。

1.3 入选标准 纳入标准：(1)复诊≥2次；(2)处方用药名称和用量记录完整。排除标准：(1)有消化性溃疡、胃黏膜重度异型增生，或病理诊断疑有恶变者；(2)经查证为西医霍乱、痢疾以及全身性疾病、重度、寄生虫感染、恶性肿瘤等引起的腹泻；(3)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；(4)酗酒或有其他不适宜观察者；(5)妊娠或哺乳期妇女。

1.4 疗效标准 采用《中药新药临床研究指导原则》[8]症状分级量化表，通过治疗前后的评分变化来客观评判疗效。

1.5 统计学方法 对符合标准的病例进行相关信息的收集、整理、统计、分析，总结证治规律。参照2015年《中华人民共和国药典》[9]和2016年周祯祥、唐德才主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》[10]，对所用药物的类别进行统计分析。

证型分布特征、处方分布特征和主要证型的症状分布特征采用统计描述方法，用频数(构成比)、频率对证型、方药、症状排序。证型与用药关系的分析采用χ2检验，数据库建立和分析均使用统计软件SPSS 22.0完成。

2 结果

2.1 临床治疗效果 全部完成治疗的80例患者，疗程最短2周，最长6个月，近期治愈9例、显效49例、有效21例、无效1例，总有效率98.75%(79/80)。

2.2 证候分布情况 脾(虚)寒胃热证36例，脾(胃)寒肝热证16例，而上寒下热证、肝寒胃热证分别为8例、5例。显然，在寒热错杂证中，脾(虚)寒胃热证最常见，其次是脾(胃)寒肝热证，而上寒下热证较少见，肝寒胃热最少见。这说明脾胃系统中寒热错杂证主要累及脏腑为脾、胃、肝，也说明田德禄从脾、胃、肝论治脾胃病，是源于临床观察和基础理论的结合，与临床规律相吻合。

2.3 症状分布情况 舌质淡、边有齿痕占67.50%(54/80)，牙龈肿痛或口疮频发占66.25%(53/80)，苔黄(腻)占60.00%(48/80)，恶食生冷占56.25%(45/80)，均在50%以上，且提示临床中寒性、热性症状的比例相近。舌象在诊断寒热错杂证中发挥很大作用。田德禄非常重视舌诊，认为舌象与脾胃的关系密切。

2.4 方药情况分析 田德禄使用半夏泻心汤及其类方比例最高，占50%，这与临床上脾(虚)寒胃热证常见有关。

2.5 用药性味分析 19种常用药中，五味性能以甘、辛为主，四气则以平、温更多用，这也与临床中虚寒证可以累及肝、脾、胃、肾、大肠、小肠、膀胱多个脏腑相吻合，不同脏腑应用不同甘温药物进行辨证论治。

2.6 用药归经分析 归脾经的药物有15种，归肺经药物有10种，归胃经药物有8种，治疗寒热错杂证的药物主要集中在脾、胃两经。同时可以看出有7种药同时归入肺、脾经。田德禄认为脾肺作为母子之脏关系密切，土生金，在寒热错杂证中脾胃(虚)寒时，因脾气不足、脾阳不振，而多有肺金气火不足，故需要入脾、肺经的温阳药物(干姜、人参、党参、太子参、乌梅、茯苓)令其气复阳振。

2.7 药证关系分析 仅就例数≥5的数据进行统计学处理，χ2=146.6，P=0<0.05。提示方药选用与寒热错杂证具有相关性，不同方药在不同寒热错杂证中具有不同优势。

3 验案举隅

患者吴某，女53岁。因“腹泻3年，加重2个月”于2019年4月16日就诊，患者3年前患“细菌性痢疾”，当时大便不成形，为稀水样，未见脓血，但化验有白细胞、红细胞，经治疗控制。此后大便一直不成形，又有少量黏液，日1～3次，量不多，有时肠鸣，偶腹痛；平时常腹胀，纳差，乏力，嗳气，不敢进食生冷。服药多年，无明显改善。西医进行大便常规检查和潜血试验，大便培养及肠镜未见异常。查体：面淡形瘦，舌暗红、苔灰褐，脉细滑，右关弦。西医诊断：慢性腹泻；中医诊断：泄泻，辨证寒热错杂。治法：辛开苦降。处方：黄芩10 g，黄连6 g，姜半夏10 g，太子参15 g，炮姜10 g，白芍10 g，砂仁3 g，木香10 g，吴茱萸4 g，炒枳壳10 g，炒白术12 g，焦三仙各10 g。14剂(免煎),每次1袋，每日2次。二诊：药后整体状况改善，腹胀肠鸣减轻，嗳气少，大便渐成形，但次数未减，仍有腹部隐痛，舌暗红、苔黄，脉细滑。中焦阳虚、寒凝血瘀。上方加川芎10 g，益智仁10 g，14剂。三诊：药后腹痛缓解，自觉腹中温暖，大便日行1次，成形而顺畅，饮食增进，自觉精神体力恢复，且月经顺畅、量多，试进水果也未反复；舌苔偏于暗郁，苔黄净，脉细滑。仍为寒热错杂、气血失和之证，嘱继以上药巩固1～2个月以善后。

4 结论

田德禄诊治的寒热错杂证疾病以脾胃系统疾病为主，凸显了中医治疗此类疾病的特点与优势。

80例寒热错杂证患者证型分布中，最常见证型为脾(虚)寒胃热证，脾(胃)寒肝热证与上热下寒证较常见，肝寒胃热证最少见。

寒热错杂证患者的症状、体征、舌脉分布中，舌质淡、边有齿痕、苔黄(腻)，牙龈肿痛或口疮频发，恶食生冷症状占比一半以上，且提示寒性、热性临床症状的比例相近。

常用方药以半夏泻心汤及其类方为主，与临床上脾(虚)寒胃热证为常见证型相符。

选用与寒热错杂证具有相关性的方药，不同方药在不同寒热错杂证中具有不同优势，半夏泻心汤主要用于脾(虚)寒胃热、乌梅丸主要用于上热下寒、左金丸主要用于脾(胃)寒肝热。

5 讨论

5.1 患者基本情况分析 寒热错杂证在脾胃病科很常见，李崧[11]对功能性消化不良中医证型分布的临床调查发现，寒热错杂证占11.97%； 曹健[12]对腹泻型肠易激综合征中医证型分布的调查发现，寒热错杂证占14%；王文婷等[13]对胃食管反流病中医证型学研究发现，寒热错杂证占 35.17%。余芳等[14]也发现寒热错杂证为脾胃病的常见证型。

5.2 寒热错杂证在不同疾病的理论探讨 各个系统及疾病的各个阶段均可出现寒热错杂的病理变化。由于脾胃的生理、病理特性,脾胃病更易出现寒热错杂证[15]。临床中寒热错杂证在功能性消化不良、胃食管反流病、慢性非萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎等疾病中比较常见，田德禄针对不同疾病有不同认识。

5.2.1 功能性消化不良 结合功能性消化不良的临床特点，田德禄认为饮食所伤、情志因素是主要病因，湿热瘀滞、胃气壅滞为其病机[16]。主病在胃，病性属实。治法上，在重视胃之气机通降基础上，田德禄更重视食、湿、热、瘀、痰、毒等病理产物在发病中的地位，强调清热导滞，必先使实邪祛除，胃气始能和降。

5.2.2 胃食管反流病 针对胃食管反流病，田德禄立足胆胃郁热病机，认为朱丹溪思想比较符合当前吞酸的病机，宗《黄帝内经》所论：“诸呕吐酸……皆属于热”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”“邪在胆，逆在胃”。田德禄认为，吞酸的病机是肝气不舒，郁而化热，移热于胆，胆失清降，胆热挟持胃气上逆；病位在肝胆胃，属实热；治当以清肝利胆、和胃通降为法。据此，临床中只要见烧心、反酸或有口苦，田德禄优选小柴胡汤为用[10]。

5.2.3 慢性胃炎 田德禄认为，慢性非萎缩性胃炎表现为胃脘胀满隐痛，饭后为著，伴嗳气反酸，舌多暗红，舌苔多黄，为实痞，病位在胃[11]，以肝胃郁热为主证，治法以疏肝清热、清降胃气为主法。慢性萎缩性胃炎为虚痞，为虚中夹实证，病位由胃及脾，提出甘平养胃、甘寒益胃和甘温健胃三大治法，而以甘平养胃为主。

5.2.4 溃疡性结肠炎 田德禄认为，溃疡性结肠炎病位在肠，处于血分，病机基础是虚实夹杂。发作期因肠中有滞而不通，易致气血壅滞；缓解期因余邪未净，瘀血内阻，积滞不通，而脾肾亏虚。这些都是其反复发作的病理基础。因其病因病机复杂,多属虚实夹杂、寒热错杂之证,或为上热下寒,或为胃热脾寒,或为脾肾阳虚、大肠湿热阻滞,不同患者因寒热虚实的多少不同而症情表现各异；治疗时要辨病与辨证结合,分期进行论治。扶正、活血化瘀可有效改善肠黏膜的血液供应,有利于机体免疫状态的改变,提高溃疡愈合质量,从而减少复发,提高治愈率[12]。

5.3 重视辨病与辨证的结合 随着医学发展，现今已进行了诸多西医疾病的中医证候学研究，辨病论治也不再局限于辨中医病证，而拓展到辨西医疾病。例如，反流性食管炎多属中医“吐酸”范畴，田德禄认为本病病位初期主要在气分，属于肝胃同病，多见肝胃郁热，肝热挟胃气上逆；继则久病入络，气滞血瘀；或由实致虚，由胃及脾，痰湿变生；后期可出现兼瘀、夹虚、挟湿等错杂兼夹证。可分3期论治[13]：I期主要为肝胃不和，兼有郁热；II期主要为肝胃郁热，兼有瘀血阻络或肝胃阴虚；III期主要为病情日久，迁延反复，而至肝胃阴虚、瘀血阻络、痰湿阻滞等相互夹杂，可见痰瘀互结、阴虚血瘀等表现，且正气日渐不足。此期特点是虚实夹、杂寒热错杂。

6 体会

田德禄在临证中多从肝、脾、胃论治，重视气血调畅，强调通降、清降；对于寒热错杂证，强调因证施用，严格控制偏性大药物的用量。把实滞之清降作为胃气通降的前提，综合运用寒热补泻治法。即使有虚证，也必首先辨识实滞之有无，反对呆补,强调通补。

辨寒热错杂证，首先，要进行定位，要区别表里寒热、上下寒热，或是中焦脏腑寒热。并根据病机的寒热偏胜部位，针对性选用具有不同趋向性能和作用部位的药物，令其分别进入相应病变部位以发挥疗效。其次，要据寒热程度针对性选药，对于轻度虚寒可选用太子参、白术、薏苡仁、茯苓等甘平药物；对于中度虚寒，可选用桂枝、小茴香等温通药物；对于重度虚寒，可选用附子、肉桂、干姜等辛热药物。再次，按药物归经指导使用寒热并用药物，使之各循其经，各行其道，就可以同时收到寒以治热、热以治寒的效果，且不会互相干扰，或出现寒愈甚、热更过的情况。