关于国库集中支付下的基层医疗卫生机构资金管理的思考

■吴 茜

（南京市江宁区东山街道上坊社区卫生服务中心）

1 引 言

国库集中支付制度是在国库分散支付制度基础上不断摸索并创新的结果，国库管理制度改革自2001年正式开始启动已有20年，随着改革进一步深化，县级以上预算单位已实现国库集中支付制度全覆盖，2015年开始大力推动乡镇级国库集中支付制度改革，也取得了明显实效。随着社会的发展，对于国库集中支付制度以及预算和内控等领域也提出更多要求，给实际工作也带来未知挑战与困境，这就需要财务工作者进一步提升自身理论素养、预算管理能力等多层次能力。

2 国库集中支付下加强基层医疗卫生机构资金管理的意义

2.1 提高资金的使用效率

基层医疗卫生机构可更加及时准确地了解和把握资金整体状况以及资金的使用流向，能够平衡财政收支，防止闲置资金的大量积压，对于重大专项资金进行统筹安排，例如基层医疗机构的基本公卫资金，这类资金通常用于单位公卫人员工资社保、绩效、公卫建设等支出，对重大专项资金进行合理调度使用，利于降低大量资金滞留问题，进而提高财政资金的整体利用效率[1]。

2.2 促使单位财务管理能力提升

国库集中支付制度能够实现财政资金管理端口前移，但对单位的财务管理能力也提出更高的要求，基层单位只有不断提升日常财务管理能力，包括预算管理及内部控制等综合财务管理能力，才能更有效地对单位实际情况进行全面综合分析，合理规范使用一般预算及财政专户指标，才能保证国库集中支付下资金流流动的合理规范，进而加强财务报告体系的构建；财务管理能力的提升也便于财务工作者更敏锐地发现工作中存在的问题并进行及时有效解决，进而保障单位资金及资产安全。

2.3 提升基层单位公共服务效能

基层医疗卫生机构承担公共服务职能，主要对所管辖区域内住户提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，国库集中支付制度有利于基层医疗机构从群众效益出发，减少不必要支出的发生频率，降低运转经费消耗次数，进而将更多的资金用于公共服务支出，提升单位服务效能。

3 国库集中支付下基层医疗卫生机构资金管理存在的问题

3.1 预算管理难度大

编制事业单位预算往往依据以收定支、收支平衡原则，但由于基层医疗机构性质一般为差额拨款，收支具有不确定性，预算难以准确评估到位，具体体现在以下两个方面。①预算全面性不足。预算需站立在单位整体来考虑次年整年预算收入与支出，对于预算管理能力要求较高，需要考虑基层医疗机构全年医疗收入、其他收入（包括上级或非同级补助收入）与业务工作支出、其他运转保障经费、人员支出、基础设施建设等各项支出，需要考虑的面覆盖较广，而基层财务工作者接触环境单一，难以对例如基础建设、采购经费、运转经费、药品及耗材款有一个精准把握以至于预算缺乏严谨性、全面性，与实际支出有一定差距；②突发不可控事件影响。突发事件势必会带来收入的降低以及相关支出增加也会影响预算收入支出，对于这种突发事件会给预算精准化带来一定影响。现有预算操作系统缺乏动态调整性，无法及时调增或调减降低预算。

3.2 用款计划指标窜用问题

用款计划指标窜用问题主要有两个方面的原因，一方面是基层医疗机构财务人员对计划指标使用掌握不到位，对一般预算资金与财政专户资金使用界限不明，例如一般预算资金中某些特定指标的使用，其中家庭医生签约服务指标只允许应用于此类支出，不可与其它支出混用，基本公卫支出一般用于单位临时公卫劳务费、社保及奖励性绩效、公卫通信费、公卫其他支出等，不能用于设备采购等支出；另一方面，由于一些基层单位年初个别资金预算较少，等不及预算调整而进行指标窜用，基层单位在指标使用中摘要也存在表达不明确问题，这一系列不规范操作，对于财政审核人员来说审核难度也较大，同时财政审核人员缺乏基层实际经验对基层一些具体指标使用问题难以全面把握到位。

3.3 财务人员自身素质问题

一是部分财务管理人员的主观能动性不足，缺乏上进心，安于现状，对财务专业知识仅满足于机械操作，对会计原理等内容一知半解，对培训教育浮于形式化，对财务知识未及时更新学习，无法及时跟上会计核算方式改革的步伐，造成财务管理与报表分析水平薄弱及财务部门的工作效率低下[2]；二是部分财务人员职业素养亟待提升，缺乏对财务知识系统的学习认识，对财务内控了解片面，自身财务专业素养能力不足也不利于为单位负责人提供高效准确的决策建议，不利于推动单位运营发展水平的提升。

3.4 代理银行协调不充分

基层医疗卫生机构目前的付款方式主要由代理银行付款，当单位或银行出现操作失误时需要退回到国库集中支付阶段重新报送，引起重复报送、重复审核、付款延迟等问题。例如之前做国库集中支付系统付款时，对方单位提供的账户信息存在问题导致国库集中支付退回重做，从最初报送到银行退指标耗时9天，这种滞后退还问题也是需要与银行及其他管理机构进一步协调解决退还报送时效过长的问题。

3.5 内控管理问题带来财务风险

（1）内控管理理念落后，执行力度低。基层医疗机构往往重点抓医疗、住院等建设，引进三级医院专家坐诊，着力提升单位就诊服务水平及经济效益，但是单位内控管理模式落后，单位虽然有内控制度及文件，但是实际落实到位的却很少。

（2）内控部门设置不合理。基层医疗卫生机构往往没有设置专门的内控管理科室，而是设立在财务科室下，由财务工作人员兼任，难以有效发挥日常监督管理工作。

（3）缺乏有效的评价监督机制。在财务预算管理执行过程中缺乏及时的跟踪监督与评价，缺乏事中监督、事后检查的工作原则，致使问题无法及时发现及反馈到位。

（4）有些基层单位由于财务人员较少，经办人和审核人往往是同一人，未实现不相容岗位相分离原则，操作权限不明晰，同时财务人员存在兼职较多、综合业务水平落后等问题也无疑加大了财务风险。

4 加强基层医疗卫生机构资金管理的对策

4.1 提升预算的全面性与精准性，增加中期预算规划

要促进基层医疗卫生机构业财一体化进程，让财务工作者更好地参与到单位发展的环节中去，从而便于更好地了解一些业务数据，例如基建、药品耗材支出、疫苗接种服务费等支出进而得出更加精准全面的财务数据，搭建好财务科与其他业务科室沟通的桥梁，强化双向沟通交流，使相关信息得到及时反馈和沟通，利于财务工作者更清晰了解单位整体发展经济形势，从单位实际角度出发研究出高质量预算规划[3]。

另外，积极编制单位中期财政预算的规划有利于财务工作者更有效地了解到单位目前发展状态，针对目前发展情况相应调整部分预算，也有利于规避财政风险，单位也需要逐步健全动态的预算调整机制，实现预算规划与财政政策、收支框架相衔接，从而更好实现具备科学性、全面性、有效性和前瞻性的预算规划[4]。

最后，对于预算的编制要有所规划，对于目前急需解决的一些项目支出，例如基建维修、改造等要优先做好这方面的预算，对支出较大的一些项目要做好跟踪管理控制，切实提高资金使用效益，形成合理的预算编制、规范性的操作过程、资金使用有效益性，做好不定期动态审计与监督，对照预算资金做好同期对比并分析差距原因，针对建议进行不断改进和完善，逐步提升单位整体预算管理水平。

4.2 提升财务工作者预算管理能力，杜绝指标窜用问题

合理有秩序有依据地使用计划指标对于财务人员来说是需要建立在自身业务素质能力以及预算管理能力基础上的。所以，首先要提升财务人员工作责任心以及综合业务素质能力。财务工作者应具备基本的职业道德，热爱自己的岗位工作，对本职工作应具备强烈的责任心与约束感，明白自身应如何合理有效地安排好工作任务，除此之外要掌握扎实的业务素质知识，这就需要学会主动学习上级以及财政传达的指示及学习内容，只有这样才能更好地了解指标具体应用领域，不会导致低级的指标窜用错误发生。其次，要提升预算管理能力。用款指标合理有序使用离不开有利的预算管理来支撑，提升方法可详见对策中的（一）项。

4.3 加强财会人员队伍建设

完善继续教育制度。应组织基层单位负责人和财务部门负责人集中学习相关财政政策，杜绝形式主义。财务人员必须熟悉并掌握基层国库集中支付的业务知识和技能，办理业务需遵循国家财政法规，技术能力应紧跟软件更新换代的步伐。面对财务内容广、变化快的局势，关键是要建立会计人员的定期培训和考核的机制，提升会计电算化实操能力，从而适应财政规范化、科学化和精细化的发展趋势。单位对财务人员应秉承教育、培训、不断提升业务能力的理念，实现财务岗位配置的相对稳定，从而满足国库集中支付制度下基层医疗单位改革发展需要的硬性条件。

提高财务风险识别意识。财务负责人要起到示范作用，带头学习财政法律法规，不断更新新型财务知识，提升对新会计准则的理解深度，结合财政部门发布的新准则制度等不断优化单位财务管理制度和内控制度。基层单位在构造财务管控体系时，要注重提升财务人员风险识别能力，加强资金控制体系，挖掘潜在风险，及时解决、优化、完善风险评估机制，进一步降低财务人员工作中产生的失误和漏洞的频率，确保财务部门反馈的信息准确度，使单位经济效益实现最大化。

按需引进财务人员，严格执行不相容岗位相分离的原则。基层医疗单位应合理安排工作岗位，对于存在经办人审核人同一人的单位应向上级单位报人员计划，及时招聘满足需求的财务人员，实现财务管理不相容岗位分类的基本原则。对于所有财务人员需做好定期考核，重点考核职业道德素养以及专业素质能力。

4.4 协调与财政及代理银行互联共通

一方面财政部门需优化并相应简化支付审批流程，推广网上限时服务，资金停滞在哪个审核环节过长应有明确提示并及时反馈到财政职能科室，使资金流转全过程清晰明了，进一步提升支出进度和资金支付效率，实现提升预算执行效率的目的；另一方面代理银行也需要与基层单位间实现信息互联共通、实时共享，对于用款单位自身因填错付款对方单位银行账户信息问题，银行应通过核实情况并及时反馈给用款单位和财政归口部门，由财政调度并决定用款单位可通过在最后支付弹出相应窗口及时进行改正而避免重新再次进行国库集中支付的操作，也避免财政及代理银行重新审核带来付款时间过长问题。

4.5 构建有效的内控机制

（1）加强内控意识和理念的宣传。要定期召开针对全院各科室的内控培训与知识宣传，让职工深刻认识到内控的重要性及意义，不断提升内控意识，单位职工能积极配合单位内控管理工作，共同营造好的内控环境。

（2）量化内控指标，提升内控能力。单位需结合内部组织结构量化各科室内控指标，将中心内控整体目标进行分解来调动各科室职工积极性，提高中心内控工作效率。内控工作小组成员应结合中心具体情况，合理调整岗位设置以此来保证设置的科学性，并逐步形成科学合理的制度体系，对中心的财政资金使用情况、支出与结余等做好相关规范工作；最后需要建立考核激励机制，提出相应工作需求与指标约束，遵循国库集中支付制度及相应财政制度开展财务工作，适应国库集中支付发展趋势，提升基层医疗单位的内部控制能力，鼓励全院职工参与到内控监督工作中，不断完善内控建设。

（3）根据政府会计制度完善财务内控。内控管理与预算管理是相辅相成关系，内控管理的优化离不开预算编制质量的提高，预算作为内控体系的重要环节，是其他业务得以正常开展的起点，应将内控管理与预算绩效管理融合在一起，改变目前两者相互独立的局面，形成良好的资金管理使用机制。将内控应用于预算绩效管理中，寻找风险点后使用内控手段进行防范[5]。

5 结 语

国库集中支付制度的建立对提高基层医疗卫生机构财务管理能力、效率以及监管具有重要意义。国库集中支付制度的实行，促进了基层医疗卫生机构预算管理、资金集中规范管理及资金使用效率提升，但是在实际操作中确实也存在一些问题，如何进一步改进预算管理及内部控制也是基层事业单位需要不断研究及改进提升的。随着新的预算一体化系统及集中支付系统在今年初正式投入使用，基层医疗卫生机构唯有不断提高自身综合管理能力才能更好适应市场更多的挑战，把握好时代发展机遇。