显微手术联合脑室外引流治疗小脑出血破入脑室患者的临床效果

贾 阳 王东元 丁 鹏 梅鹏金 李峰峰

（1 山东省滕州市 滕州市中心人民医院 神经外科，山东 滕州 277599；2 江苏省徐州市 徐州医科大学附属医院 神经外科，江苏 徐州 221000）

高血压性小脑出血是常见的临床危重症，约占高血压性脑出血的1/10[1]。近年来，该疾病的发病年龄渐趋年轻化。该病病情进展迅猛，致死率、致残率均较高[2]。因此，明确手术指征及规范治疗方案是提高临床疗效的必备条件[3]。现阶段，临床治疗小脑出血破入脑室旨在通过微创技术保护脑干功能，减少脑干损伤，同时预防脑积水的发生[4]。除了常规显微手术清除血肿外，脑室外引流作为治疗高血压性小脑出血的常用方法，通过引流血性脑脊液，缓解颅内高压，改善患者的预后[5]。但同时存在颅内感染、穿刺道出血等并发症，且对于小脑血肿量较大或严重意识障碍的患者难以达到理想的治疗效果，需严格把握手术适应证[6]。本研究旨在探讨显微手术结合脑室外引流的治疗效果，并与单纯显微手术进行了对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院收治的小脑出血手术患者58例进行治疗观察，患者的收治时间为2015年11月至2019年6月，采用回顾性分析的方式将2015年11月至2017年8月实施显微手术治疗的患者27例作为常规组，将2017年9月至2019年6月接受显微手术+脑室外引流术的患者31例为研究组。常规组27例患者中，男17例，女10例，平均年龄为（61.50±6.20）岁，平均出血量为（13.02±1.19）mL。研究组31例患者中男19例，女12例，平均年龄为（62.30±5.60）岁，平均出血量为（12.97±1.21）mL。对两组患者的一般资料（包括年龄、出血量差异）进行统计分析，差异均无统计学意义，P＞0.05。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

纳入标准：①CT检查确诊为小脑出血并破入脑室，血肿量超过10 mL。②出现意识障碍或意识障碍进行性恶化。③均在发病后24 h内急诊手术治疗，术前均无手术及麻醉禁忌证。排除标准：①外伤及小脑梗死后脑出血。②使用抗凝药物相关性脑出血。③因家属原因放弃治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 常规组 患者取俯卧位，血肿位于小脑蚓部或小脑中分者选择枕下正中入路，血肿偏于一侧者选择旁正中直切口。枕下正中入路：Mayfield头架三翼钉固定头部，枕外隆突上2 cm至第5颈椎棘突处直切口，枕鳞部钻一孔，铣刀配合咬骨钳扩大骨窗，咬开枕骨大孔后缘，“Y”形剪开硬脑膜。旁正中入路：选择血肿距脑皮质最近处体表投影，直切口，颅骨钻孔后扩大骨窗，十字形剪开硬脑膜。在显微镜下距离血肿最近部位切开小脑皮质，进入血肿腔清除血肿，仔细辨认出血点并进行电凝。从血肿破入脑室处进入脑室，尽可能清除脑室内积血，注意保护四脑室前壁，避免电灼损伤，术区反复生理盐水冲洗以畅通脑脊液循环，血肿腔壁贴附止血纱布，用人工材料修补缝合硬脑膜，对位缝合皮下组织及头皮。

1.2.2 研究组 在常规显微手术前先行侧脑室外引流术。患者取平卧位，以眉弓中点后8 cm，中线旁开2.5 cm为穿刺点，做长约2 cm的纵形切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，以12号脑室引流管平行于矢状面沿着外耳道连线方向穿刺侧脑室额角，固定于硅胶管，连接引流袋[7]。然后按常规组手术方式行小脑血肿清除术。术后根据脑室扩张及血肿引流情况，于3～7 d试夹闭脑室引流管24 h，如明确脑脊液循环通畅后拔管。

1.3 观察指标 ①比较两组手术指标，包括住院总时间、术后并发症发生率、病死率，并发症包括肺部感染、颅内感染、术后再出血（包括穿刺道出血）3种。②评估两组的神经功能，包括术前及术后7 d格格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。③以改良Rankin评分评估生存质量。见表1。

表1 改良Rankin量表

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 常规组患者治疗后的住院时间为（19.51±5.59）d，长于研究组的（16.09±4.81）d，差异有统计学意义（t=2.502，P=0.015）。研究组术后并发症总体发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.89，P＜0.05）。见表2；研究组病死率为3.22%，低于常规组的7.41%，差异有统计学意义（χ2=6.12，P＜0.05）。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组神经功能及生存质量评分比较 两组患者治疗前的GCS评分、改良Rankin量表评分差异无统计学意义，术后7 d，研究组患者的GCS评分高于常规组，术后3个月随访患者研究组改良Rankin量表评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后的GCS、改良Rankin评分比较（分，）

表3 两组治疗前后的GCS、改良Rankin评分比较（分，）

3 讨 论

高血压性小脑出血在临床上起病急、病情进展快，血肿压迫脑干可致突发意识障碍，甚至呼吸、心跳骤停，部分患者因第四脑室受压或闭塞导致梗阻性脑积水，使病情急剧恶化，丧失手术机会，因此及时有效的诊治对高血压小脑出血患者至关重要[8]。目前对于小脑出血的外科手术指征，在国际上尚无公认的结论，2015中国自发性脑出血诊断治疗多学科专家共识认为，对于血肿超过10 mL，第四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅高压，脑疝或合并明显梗阻性脑积水患者，建议行手术治疗[9]。2019版中国脑出血指南认为，对于小脑出血者，若出现神经功能恶化或脑干受压，无论是否伴有梗阻性脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿[10]。目前外科手术方法包括开颅血肿清除术、血肿穿刺引流术、显微手术、神经内镜清除血肿、脑室穿刺外引流等。手术方式的选择应根据血肿部位、占位效应、术前意识状态、病情进展速度及全身情况等方面综合考虑[11]。无论采用何种入路及手术方式，都应尽量避免或减少手术对脑组织造成新的损伤。后颅窝空间狭小，小脑靠近脑干，周围神经、血管复杂，部分出血位置较深，且破入四脑室，传统开颅手术极易损害脑干及周围重要神经、血管，对患者眼球运动、吞咽功能及发音等造成影响，手术安全性较低，存在一定的局限性[12]。随着显微手术技术的推广应用，我院已开展以显微手术作为小脑血肿清除术的常规手术方式，在显微镜下可更清楚地探查出血原因，减少术后再出血；同时沿血肿腔打开第四脑室，清除四脑室内积血，预防梗阻性脑积水。脑室外引流作为急性梗阻性脑积水的紧急处理方式，可以通过持续引流脑室内积血，迅速降低颅内压，但不能有效清除小脑血肿，同时存在穿刺道出血、长期留置引流管亦增加颅内感染的风险。所以，不推荐单纯行脑室外引流而不进行清除血肿减压。目前对手术方式的选择仍存在争议，有学者主张超早期、骨窗开颅清除血肿联合脑室穿刺外引流，尤其对于术后残留血肿时，持续引流血性脑脊液可缓解脑积水，必要时可以通过脑室内注射尿激酶溶解血肿[13-14]；术后通过调节引流量，稳定颅内压，利于患者平稳度过脑水肿期，且能降低脑脊液漏、皮下积液的发生率[15]。尤其对于病情急剧恶化者，首先行脑室外引流放出部分脑脊液，缓解颅高压，为清除血肿争取时间，避免对脑干造成不可逆的损害，同时缓解脑组织膨出，减少切开硬膜时脑组织损伤[16]。对于小脑出血破入脑室需行血肿清除手术的患者，笔者认为单纯行小脑血肿清除，即使术中打通第四脑室，清除四脑室内积血，也不排除术后再出血、水肿等因素导致脑脊液循环障碍造成梗阻性脑积水的可能，术前先行脑室穿刺外引流可预防此类风险的发生。目前对于此类患者，是否均先行脑室外引流一直存在争议，且缺乏相关的对照研究。

本研究仅针对血肿量超过10 mL且破入脑室的患者，观察对照2种手术方式的临床疗效，结果显示，研究组住院总时间、术后并发症发生率及病死率均低于常规组，治疗后研究组的GCS评分高于常规组，术后3个月的改良Rankin评分低于常规组，表明显微手术血肿清除联合脑室外引流治疗高血压小脑出血破入脑室的临床效果较好，可有效改善患者的预后，缩短住院时间，降低术后并发症发生率及病死率。笔者认为，显微手术联合脑室外引流术具有以下优势：①术前脑室外引流直接快速降低颅压，减轻脑干受压，为显微血肿清除创造便利条件，保护脑干功能，降低病死率。②显微手术清除第四脑室内血肿，联合脑室外引流，疏通脑脊液循环，缩短脑室引流管留置时间，减少颅内感染、脑积水等术后并发症的发生。③术后持续引流脑室内积血及其分解产生的炎性物质，改善神经功能，缩短住院时间。

但本研究也存在一些局限性：①对于GCS＜5分，即使血肿量未及10 mL，也需积极手术治疗[17]。本次研究未将此类患者纳入研究，同时对于小脑血肿未破入脑室的患者，也未纳入研究。②无法对是否伴有脑室扩张、出血位置、出血时间等进行进一步细化分析。③由于外科手术的特殊性及个体差异性，较难实行随机选择手术方式，故本研究结果还需要更多的大样本随机对照试验来证实。

综上所述，显微手术联合脑室外引流术比常规显微手术在治疗小脑出血破入脑室可能更加安全有效。