浅谈电子文件管理在医院档案管理中的应用

戈玉荣

（济宁市任城区妇幼保健院）

随着我国社会经济的日益增长，科学技术不断进步，人们的生活质量逐渐提高，我国医疗事业的发展也引起大家的广泛关注。在传统的档案管理模式下，医院很难确保历史数据的精确完整，也不能快速查询相关数据记录，这不仅影响了医疗科研的发展进程，也无法满足新时期的发展需求。在信息技术时代，医院应不断创新档案管理模式，将电子信息技术与医院档案管理科学的融合在一起，不断优化完善相关电子文件管理体系，确保医院档案的完整性。

一、医院档案管理现状

（一）医院档案管理体系建设有待加强

现阶段，我国大部分医院的档案管理工作较为复杂，普通的文书、人事、会计等综合类的档案，一般由行政办公室负责，其中有部分医院会计档案由财务部门单独管理。由于医院性质比较特殊，医院的病历档案的管理也历经由各个科室负责[1]逐渐转变为专门的病案管理科室保存。以上情况表明，在同一个医院内，档案管理比较分散，管理职责不够明确，很容易出现管理不到位或专业性不强导致的档案的丢失、漏整等现象，这样不仅不利于医院档案的综合管理和利用，也不利于档案的整合分析。

随着信息化的普及，医院档案管理也步入了信息时代，不同等级的医院对综合档案室的建设标准、对电子病历的分级有了更完善的标准，互联网+时代的档案管理，也步入了信息的快车道，这对于提升工作质量，降低资源浪费，对档案的管理和长期保存都具有划时代的意义。医院应充分利用现代化网络技术，加强医院档案管理体系建设，建立健全档案信息库，加大信息安全保护力度，并做到责任到人。

（二）医院电子档案管理制度有待完善

目前，有些医院已经开始运用电子档案管理方式，但管理运行效果不佳。究其原因，一方面是档案管理软件未在单位使用和普及，相应的操作人员是否专业和熟练，没有建立全面的管理框架；另一方面，相应的电子档案管理制度有待完善，有步骤、有秩序、有标准地收集、整理、保存、归档，查询、使用，流程化的简历是电子档案管理的根基。

现今，大部分医院存在的档案管理问题是制度不够完善，档案收集、归档的流程不完善。因此，制订相对完备的归档标准，及时地收集和整理，可以有效避免档案的漏存、漏整。除此之外，医院不注重档案管理制度的宣传普及，对于以诊疗业务为先导的医疗行业来说，档案管理属于辅助类工作，一线诊疗人员对各类纸质材料的保存、整合没有很好的认知，或重视度不够，这方面需要完善的档案管理制度和有效的宣传普及来弥补，并逐渐加强各类人员的档案意识，使档案工作更好地为医院的整体运行服务。

（三）档案管理人员综合素养有待提高

医学行业的专业性比较强，目前，很多医院不重视档案管理人员综合素养的提升，认为作为辅助类专业技术岗位、内部服务类型，又没有运营收入，因此普遍认为此类岗位不需专业性太强的人员，随时可以替换、转岗，因此，互联网时代的档案管理，要扭转老观念、老思想，“术业有专攻”，每个专业都有不可替代性，档案的管理、传承、运用对于医院的发展起着不可或缺的作用。

加强对医院档案管理人员的培训。在科技不断发展的时代，如果不积极提高医院的现代化水平，很容易使医院档案管理工作跟不上时代发展的需求[2]。因此，医院要定期开展相关的培训活动，包括档案管理人员和医院工作人员，只有加强医院档案管理人员对现代化技术的掌握，不断创新档案管理方法，才能提升医院档案的管理水平。

（四）电子档案信息安全的保密工作不完善

电子档案信息作为医院安全管理的重要性文件，必须做好安全保密工作。但大多数电子文档存在以下几个问题：电子文档信息存放位置不固定、存放载体可互换、对所有对象都开放使用、电子档案信息内容可以随意被分解等问题，这些问题不仅导致电子档案信息与储存载体之间的严重分离，甚至可导致电子档案信息被随意修改和窃取，给电子档案的安全管理工作带来极大挑战。

此外，由于许多电子档案信息安全保密制度不完善，导致电子档案信息的保存和使用工作没有严格流程，对电子档案信息的完整性、真实性和可靠性特征造成威胁。

最后一点，计算机互联网络的开放性特征。给电脑黑客与电脑病毒提供了威胁电子档案存储载体的机会。因此，规范的电脑内外网隔离制度，专业杀毒软件，专业的信息化安全管理人员等，都是互联网时代电子档案安全管理工作的必备条件。

二、电子文件管理在医院档案管理中的应用创新策略

（一）不断完善优化医院档案管理体系

由于医院的档案种类较多、信息量大、涉及范围较广，如果没有完善的医院档案管理体系，则很容易出现档案丢失、信息不准确等问题。电子档案管理技术的出现，为医院档案管理提供了方便，使档案管理更加多元化、智能化。档案管理人员可以利用电子技术的便利性和共享性，不断完善档案信息，并及时做好电子文件信息的保护工作，从而节省空间，降低档案管理的成本。

建立健全相应的电子文件管理制度，是创新医院档案管理的有效手段之一。医院应根据其综合性强的特点，建立全面系统的医院档案管理制度，比如，有关人员在操作医院电子档案的过程中，要积极收集有关信息，涉一及十，及时收集并录入系统。

制订突发事件应急处理方案，有效预防、及时处理和解决档案工作中的突发事件，确保档案资料安全。建立统一领导、分级负责的档案管理制度，明确职责、分工和应急处理流程，防止危害事故的发生。

（二）利用专业档案管理软件分门别类,专业管理

医院档案基本分三大类：病案信息类、会计类、综合类。

病案类。病案是医院文书管理中不可缺少的一部分，也可以说是最重要的一部分，在整个诊疗业务链条中，最终形成的病案是对最有效的医疗行为追溯的工具，具有重要的法律作用，是公、检、法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以，医院病案的保存至关重要。近年来，国家依据医院等级，制订了相应的病历等级设置，如现在大部分地区要求三级水平的医院，医院病案信息系统综合评定中，病案信息系统至少达到四级电子病历水平。病案的电子化是伴随着医疗行为自然而然产生的，其关键在于医院信息系统整体架构的完整性、信息系统中相应诊疗模块的及时更新速度，以及与各个医疗和健康平台的信息互通性。

医院病案档案管理有其特殊性。其一，在于其医疗行业的专业性，首先涉及的是病案、病历的管理人员。ICD编码人员的配备，是三级医院病案管理的必备条件，医院通过准确而规范的疾病、手术编码，不仅可实现病案电子化管理的规范建设，还可以客观及时地反映医疗机构的服务能力、服务效率和安全指数，为病种在年龄段和性别中的发生概率分析，医院运营中医疗产品的分布、医保支付中的各种比例、医院等级评审、医务人员的医疗行为纠错等方面提供强有力的依据。

2021年1月21日，国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》是对《住院病案首页质控标准（2016版）》各类指标的修订，更专业和完善。对住院+门诊全程质控，其中包括对病历首页的诊断填报完整率、主要诊断编码的正确率等十项指标做了明确要求，最大的特点是专业性强。对病案管理人员及病案编码人员的工作量都做了详细要求，防止负担超额病案管理、编码质量下降。

其二是对大体量的病案管理时，要注意充分发挥电子化的作用，尽量减少病案的无效重复翻查，以保护原始病历的完整性。现阶段的电子化能发挥的作用是精确的检索和快速的定位，真正作为依据的仍然是原始病历，或经医疗单位确认盖章的病案复印件。我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。病案的管理有界限明确的年限分割，通常将近三年内和三年外的病案分为活动或半活动病案，更长时间的归类为不活动病案等，做好电子化检索信息库系统，才能更好地保护原始病历的重复翻查、保存和使用。

会计类。会计档案在医院整体工作中发挥着基础性作用，为医院各类经济运营提供可靠数据。2020年3月，财政部、国家档案局联合制定发布了《关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》，该通知明确了符合档案管理要求的电子会计档案与纸质档案具有同等法律效力，这标志着电子会计档案的发展进入了快车道。医院依托财务档案数字化系统的建设，达到流程的智慧化，更好应对发展挑战。

在实际的会计档案管理工作中，会计档案有其严格的档案管理要求，在审查、审计过程中，要求做到符合会计管理规定和国家的各类经济法规。当年形成的会计档案，在会计年度终了后，由于使用频繁，可暂由会计机构保存一至两年，会计档案应由专门的会计档案管理人员管理，建立规范化、科学化管理流程，避免出现损坏、丢失、错误等情况，并确保形成的电子会计档案与纸质档案一一对应，查找无误，确保此类档案的安全性和为医院运营服务提供各类数据的高效性。

会计电子档案的保存有利的一面是，作为定期保管期限的会计档案，如三年、五年、十年等短期档案，一些文件已不存在时，符合档案管理要求的电子档案作为另一种有效的存在，可以提供积极的帮助和溯源。

综合类。医院综合性档案主要是行政后勤类档案，包括人事、基建、党务等，使用专业的档案管理软件。现今市面上大部分数据库管理系统、功能都相对完善，对收文登记、组建案卷、综合查询、扫描打印等基本工作流程都可以实现。同时，对档案检索、借阅、记录利用、在线查阅与审核等功能也可按需实现。

由于综合性档案收录各类资料，整理成卷后品类多且庞杂，涵盖医院各个方面，电子化管理更有利于提高效率，完善的信息管理系统，相对专业的管理人员，都是必备条件。综合类档案中大多还涉及人力档案，这就需要专业的人力资源管理软件作为支撑，为医院人才的高效率管理服务。电子化或者信息化的管理，在现今的医院档案管理中起着至关重要的作用，也是一所医院可以称之为现代化医院的必备条件。

（三）电子档案管理中档案管理人员专业能力的提升

1.完善的岗位考核制度和晋升制度

系统和完善的岗位考核、职称晋升制度，对落实各个岗位职责，规范相关人员的操作行为有着关键作用，从而提高档案管理人员工作的积极性，为电子档案在医院档案管理中的发展创设良好的环境。

2.档案管理人员的继续教育

医院应定期送档案管理人员出外培训，不断丰富档案管理人员的知识，借鉴新知识、新技能，提升档案管理人员的专业技能，并将所学知识合理运用到医院电子文件管理中，充分发挥科学技术对医院档案管理的服务作用。

提高医院档案管理人员的专业能力，是加强医院电子档案管理的重要关键之一。档案管理工作人员应不断地学习医院档案管理的专业知识，掌握网络系统安全方面的操作技术，提高信息安全意识。

（四）电子档案信息安全管理

电子化办公，信息安全为首。确保各类档案信息的安全，是电子文件管理的根基，夯实基础才能确保建成档案管理的高楼大厦。

1.完善的电子档案管理制度和使用流程

制订完善且严格执行的电子档案安全管理制度，是互联网时代电子信息安全的保护网。档案管理人员对软件、操作过程的安全应该做到以下几点：确保安全的网络环境或建立内、外网隔离的办公环境；对机器的使用和资料的转移、拷贝都需要有严格的规定和明确的操作流程；建立原始档案的备案和数据库的及时更新、随时存储；选择正规杀毒软件并及时更新，保证网络安全；配置各方面性能较优越的计算机、软件，选择科学合理的存储方式[3]并不断迭代更新，以上都是确保电子档案安全的有力保障。

2.提高电子档案管理人员安全意识

现代电子化管理成为主流管理方式时，信息的安全有效管理成为了最重要的前提，档案管理人员的保密意识和管理中的保密制度是必不可少的两项条件。提高档案管理人员的安全意识和安全操作规范，加强网络安全培训，提高政治素质和综合素质，界定电子档案的开放使用对象等，都是为了确保档案不会人为丢失、损毁或篡改。

三、结束语

综上所述，电子文件管理在医院档案管理中心起到不可或缺的作用，且随着电子信息化的高速发展和各类软件的开发和应用，搭载信息高速公路的快车，电子档案必将成为档案管理的主流方式，便捷的收、发、存、查，不断满足医院教学、科研的需要，最终达到档案能够得到充分利用的目的。

伴随着我国社会经济的不断发展，我国医疗事业迎来了新的发展时期，电子文件管理成为医院档案管理的主要方式之一。电子化管理让医院的档案信息资源越来越丰富，大数据技术已基本应用于档案管理，为进一步提升档案管理技术，医院需要不断完善优化医院档案管理体系，建立健全相应的电子文件管理制度，不断提高医院的现代化建设，从而促进我国医疗事业的长期发展。