糖尿病前期干预措施及干预管理的应用进展

胡鑫鑫，魏晋红，田利民

1 兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省人民医院内分泌科

糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之间的一种中间状态，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT）以及二者的混合状态。糖尿病前期的发病率在全球范围内不断上升，国际糖尿病联合会2019 年报告显示，在20～79岁的世界人口中，约有7.5%患有糖尿病前期，预计到2030 年将影响4.72 亿人［1］。糖尿病前期具有较高发展为2 型糖尿病的风险，前瞻性研究表明，每年有5%～10%的糖尿病前期患者发展为2型糖尿病［2］，70%的糖尿病前期患者最终将发展为糖尿病［3］。糖尿病前期是一个可逆的过程，因此对该阶段进行早期干预能有效降低2型糖尿病的发病风险。研究显示，糖尿病前期与全因死亡率、心脑血管疾病、微血管病变、视网膜病变、肿瘤以及痴呆相关［4-5］。VISTISEN 等［6］对糖尿病前期患者进行中位6.7 年的随访，发现逆转为正常血糖者与保持糖尿病前期或进展为糖尿病者相比，心血管疾病及死亡风险降低了50%。因此，对糖尿病前期人群进行有效干预，可显著降低糖尿病并发症的风险。目前，多种形式综合的糖尿病前期管理模式可使糖尿病前期人群的高血糖指标有所下降，但不同管理模式又有各自的特点及适宜人群。为此，我们就糖尿病前期的干预措施及干预管理模式的研究进展综述如下。

1 糖尿病前期的干预措施

1.1 生活方式干预 超重和肥胖是2 型糖尿病和糖尿病前期的危险因素，长期久坐、体力活动不足、不良的饮食习惯与超重和肥胖风险增加有关，避免体质量增加可以降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险。中国成人糖尿病前期专家共识指出，糖尿病前期应首选以调整饮食和增加运动为主的生活方式干预来减轻体质量［7］。大庆研究［8］、芬兰糖尿病预防研究（DPS）［9］以及美国糖尿病预防计划（DPP）［10］表明，生活方式干预可使IGT 人群未来进展为2 型糖尿病的累计发生率分别下降43%、43%和58%。大庆研究30年随访结果表明，生活方式干预可以降低全因死亡率、新血管疾病相关病死率以及微血管并发症。生活方式干预应该作为预防糖尿病的基石，并贯穿于糖尿病前期干预的始终。

1.1.1 饮食干预 分析单一营养素及食物成分与疾病关系存在一定的局限性，个体消费的食物种类及其数量组成可能更能反映饮食与疾病之间的关系。目前，越来越多的学者将研究重点转移到膳食模式与糖尿病前期的关系中，地中海饮食、低脂或低碳水化合物饮食是目前糖尿病前期饮食干预最相关的饮食模式。

地中海饮食强调摄入植物性食物、鱼类及将橄榄油作为膳食脂肪的主要来源，低脂和低碳水化合物饮食则强调其摄入量占总热量的比例（低脂饮食∶脂肪摄入量≤30%总热量，低碳水化合物饮食∶碳水化合物＜45%总热量）。一项大型随机对照实验比较了地中海饮食与低脂饮食预防糖尿病前期发生的效果，结果显示，地中海饮食使糖尿病前期发生风险降低了30%［11］。WHEELER 等［12］研究认为，降低总脂肪摄入量的低脂饮食并不能持续改善糖尿病前期的血糖控制以及CVD 风险，其益处似乎主要与减肥有关。

荟萃分析表明，低碳水化合物饮食模式在降低糖化血红蛋白方面显示出巨大的优势［13］。在一项基于KORA FF4 的横断面研究中，分析了两种膳食模式与糖尿病前期的关系，其中包括以大量蔬菜、水果、全谷物和奶制品为主的“节俭膳食”模式和以红肉、加工肉类、乙醇饮料、精制谷物和含糖饮料为特征的“西方膳食”模式，结果表明，遵循“西方膳食”模式者具有较高发展为糖尿病前期的风险，且具有更高的体质量指数（BMI）及腰围［14］。2020年中国疾病与控制中心营养与健康研究所针对不同膳食结构对中老年糖尿病前期患病率影响的研究中发现，以猪肉、禽肉和水产摄入为主的动物性食物模式和以酒类、油炸面食为主的酒类油炸面食模式增加了糖尿病前期患病风险，而以米面制品、蛋类和豆类摄入为主的主食蛋豆模式与糖尿病前期低风险相关［15］。

1.1.2 运动干预 2010年ADA 和美国糖尿病运动指南推荐每周至少2.5 d 中等强度至剧烈强度体育锻炼，并采用有氧运动和抗阻运动相结合的运动模式。多样的运动形式避免了运动的单一性，有利于增强患者的依从性。目前对何种方式干预糖尿病前期最为有效尚无定论。

高强度间歇训练是近年来运动处方的研究热点，它是一种短时间内快速、重复、爆发式、中间穿插休息或恢复的运动形式。有研究表明，由于高强度间歇训练的强度高、运动时间少，糖尿病前期患者对其依从性可能会更高；从改善2 型糖尿病心血管危险因素方面，高强度间歇训练与中低强度持续有氧训练具有同等作用，有时优于中低强度持续训练［16-17］。也有研究表明，高强度间歇训练能够更好地控制血糖，从而降低糖尿病前期的心脏代谢风险，已经被用来替代中等强度的运动训练。

1.1.3 饮食联合运动干预 饮食联合运动干预对糖尿病前期的干预效果更为显著。AMER 等［18］对沙特阿拉伯人进行为期18个月的生活方式干预，干预措施包括体质量至少下降5%，摄入总热量中碳水化合物50%～60%，脂肪摄入量＜30%，每天30 min 或每周超过150 min 的中等强度运动；结果显示，干预组糖尿病前期逆转的累计发生率为52.1%，显著高于对照组的30.6%。在PREDIMED-Plus 的强化生活方式干预研究中，干预组采取基于能量受限的地中海饮食、体育活动促进和行为支持，干预6 个月后，患者体质量显著降低，血糖得到有效控制，胰岛素敏感性改善，心血管危险因素降低，这种有益的效果在干预12 个月后进一步增强［19］。这与大多数生活方式干预研究在6 个月时出现最大效益，之后出现平稳或者反弹是不一致的，从而突出基于地中海饮食、体育活动促进和行为支持的密集生活方式干预的持续有效性。一项荟萃分析表明，在糖尿病前期人群中，饮食运动联合干预较单纯运动干预能够更显著地降低空腹血糖及体质量［20］。

1.2 药物干预 虽然对糖尿病前期实施包括饮食和加强体育锻炼在内的生活方式干预能有效延缓其向2 型糖尿病的发展，在短期内会显著降低糖尿病的累积发病率，但由于依从性问题，这种改善会随着时间的推移而减弱。研究显示，二甲双胍、吡格列酮、西格列汀、阿卡波糖等药物在降低糖尿病前期向糖尿病发展的进程中有效。

二甲双胍和阿卡波糖具有较高的安全性和有效性，在糖尿病前期中的应用更加广泛。在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中，二甲双胍治疗2.8 年可以使IGT 发展为2 型糖尿病的风险下降31%；且年轻（＜60 岁）、重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）是二甲双胍治疗获益最多的亚组［21］。HOSTALEK 等［22］对糖尿病前期人群进行为期12 周的二甲双胍治疗，发现43%的患者空腹血糖水平恢复正常。GERSTEIN等［23］对中国6522 例IGT 患者进行的阿卡波糖心血管评估实验（ACE）中，检测阿卡波糖对血糖的影响，发现与安慰剂对照组相比，接受阿卡波糖治疗的糖尿病前期患者发生2 型糖尿病的风险下降了18%，并能够促进血糖回归正常。在二甲双胍与阿卡波糖治疗糖尿病前期的疗效研究中，万宏霞［24］报道，阿卡波糖用药后发生糖尿病的比例低于二甲双胍，证实阿卡波糖糖尿病预防效果优于二甲双胍。一项荟萃分析显示，与安慰剂或对照组相比，口服降糖药可以使糖尿病前期患者血糖回归正常的概率增加2 倍，其中噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂效果更为明显［25］。

2 糖尿病前期的干预管理模式

现有糖尿病前期人群干预管理模式主要包括个人管理、家庭参与式管理、社区管理以及移动电子设备管理等。运用现有的管理模式可有效降低糖尿病前期转化为糖尿病的风险。目前糖尿病前期的规范化管理采用国际通用慢病管理模式，即政府—社区—家庭一体化管理模式，大数据智能信息平台也为糖尿病前期的管理提供了新的见解。

2.1 自我管理 糖尿病自我管理能够有效延缓糖尿病及其并发症的发生，如今以医护为主导的糖尿病管理模式无法满足日益增长的糖尿病及糖尿病前期人群，并对医疗卫生人力资源产生了巨大压力。同伴支持在糖尿病自我管理中的应用受到越来越广泛的重视。目前，同伴支持模式被应用于各种慢性疾病的预防和管理，成为慢性疾病管理体系的组成及延伸。糖尿病前期及2 型糖尿病的高患病率，给医疗保健带来了巨大的负担，同伴支持是一种可行的低成本干预措施以帮助患者改变他们的行为方式。杨小娜等［26］在糖尿病前期人群中实施15 个月的同伴教育支持，结果表明同伴支持组在空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白、自我管理量表得分显著高于常规教育管理组。姒怡冰等［27］报道，对糖尿病前期患者实施同伴健康教育干预3 个月和6 个月后，患者血糖及体质量相关指标、血脂相关指标明显改善，糖尿病知识水平显著提高。这表明同伴健康教育是一种有效控制社区糖尿病前期患者血糖相关风险的方法。

2.2 社区管理 密集的生活方式干预在繁忙的医疗环境中很难实施和维持，这种情况下，对现实世界中生活方式的干预是一个持续的需求。社区管理逐渐成为糖尿病一级预防的一种重要医学管理模式，该管理模式主要是通过社区医护人员及时掌握患者存在的危险因素，采取针对性的管理干预计划。一项成功在社区实施的DPP 研究表明，以社区为基础的生活方式减肥干预显著降低了超重或肥胖糖尿病前期患者血糖、胰岛素、体质量、腰围和BMI 等［28］。PIATT 等［29］在一项单臂干预研究中发现，在社区中实行一项为期12 周的团体生活方式平衡计划（GLB）干预，在2 年随访中患糖尿病和心血管疾病的风险降低了25.7%。社区人员通过对糖尿病前期患者进行糖尿病知识宣教，加强饮食管理及运动指导，可提高患者糖尿病相关知识掌握度，建立良好的饮食及运动生活行为习惯，不仅降低了糖尿病前期发展为糖尿病的风险，而且提高了患者的生存质量，减轻了患者对家庭和社会的负担。

2.3 移动医疗 生活方式干预能够降低糖尿病前期发展为2 型糖尿病的风险，然而较好的依从性是干预是否有效的关键，如何调动患者积极性使其参与其中至关重要。临床实验中采取的生活方式干预密集且成本高，如何将干预策略大规模实施应用于人群是目前的一个挑战。近年来，随着电子信息的蓬勃发展，移动医疗在慢病预防和管理中存在巨大潜力。移动医疗是指由移动设备如手机、患者监控设备、个人数字助理和其他无线设备支持的医学和公共卫生实践。其主要包括移动电话、掌上电脑、手机APP 和短信等。手机APP 由于其普遍性、便利性、经济性、互动性在众多移动医疗软件中脱颖而出。研究表明，使用基于计划行为理论的智能手机APP运动和饮食干预方案可提高糖尿病前期患者血糖自我监测和管理能力、改善糖尿病前期糖代谢状况、降低糖尿病发生风险、提高患者饮食及运动依从性［30］。一项关于微信计步器在糖耐量异常行为干预中的研究表明，经干预后除血糖指标改善外，对血脂也产生了有益影响，胆固醇、甘油三脂水平下降，高密度脂蛋白水平升高［31］。电话短信服务也越来越多的被用来提供旨在增强健康行为的干预措施，手机短信成为糖尿病前期患者坚持健康生活方式、支持疾病自我管理的低成本举措。一项研究表明，对干预参与者实施每周6 条关于营养、身体活动和动机的短信干预，在12 个月进行评估时，接受短信支持的人与对照组相比有更多的人体质量下降3%，对平均糖化血红蛋白和收缩压也有适度影响［32］，短信为全球糖尿病的预防提供了一种廉价的辅助手段。

糖尿病前期由于其高发病率已成为2 型糖尿病强大后备军，糖尿病前期已经发生了许多相关并发症。在该阶段采取有效的干预措施，不仅能够降低2 型糖尿病的发病率，而且能够减轻由其并发症所带来的危害和经济负担。糖尿病前期干预包括生活方式干预和药物干预，对于糖尿病前期人群，公共卫生机构及医务人员应该做到早识别、早干预。这就需要个人、家庭、社区以及新技术的联合管理模式，糖尿病前期的早期识别是糖尿病预防和控制的关键，未来有望发现更多生物标志物为糖尿病前期的早期诊断提供依据，从根本上延缓糖尿病的发生。