舌骨位置与多导睡眠监测指标及腭咽成形术后疗效的相关性分析

韩继波，董洁，罗志宏，王燕

(武汉大学人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉 430060)

上呼吸道解剖异常在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)发病机制中起重要作用。与非阻塞性睡眠呼吸暂停人群相比，OSAHS患者往往具有小下颌畸形，舌体体积增大，软腭过长和舌骨位置低下等上气道解剖学特点[1]。在X线头影测量中，下颌平面到舌骨距离(perpendicular distance from hyoid bone to mandibular plane，MPH或H-MP) 被认为与阻塞性睡眠呼吸暂停发生有明确相关性[2]。以往研究中，对舌骨位置与睡眠呼吸监测中血氧饱和度指标相关性的研究较少，更多的是对X线头影测量中MPH与睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)相关性的研究。另外，有一项研究揭示了上气道CT软腭后区及舌后区冠、矢状径与OSAHS患者不同睡眠监测指标的相关性[3]。本研究通过分析正中矢状位上气道CT中舌骨相对位置与多导睡眠监测指标之间的相关性，进一步探讨上气道CT影像中舌骨位置对OSAHS疾病程度及腭咽成形手术预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年6月—2021年10月47例行改良悬雍垂腭咽成形术(han-uvulplatopharygoplasty, H-UPPP)手术的阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床资料，其中男42例，女5例。回顾性分析术前上气道CT影像中舌骨位置、Friedman舌位(Friedman tongue position，FTP)及术前、术后3个月多导睡眠监测(polysomnography,PSG)数据。

1.2 上气道CT舌骨相对位置测量方法

患者取仰卧位，头位取眶耳(眼眶中心点至耳轮脚连线)线与检查床垂直相交位，平静呼吸时行上气道CT平扫，扫描时嘱患者避免吞咽和头位移动等干扰动作，扫描获得图像后取正中矢状位层面测量下颌骨颏下点至舌骨体下缘的垂直距离(vertical distance from the mandible menton to the lower margin of the hyoid bone, MH-v)以及下颌骨颏棘至舌骨体水平距离(horizontal distance from the mandible mental spine to the hyoid bone, MH-h)，如图1所示。

图1 上气道CT舌骨位置测量方法 取正中矢状位CT层面测量舌骨相对位置

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学软件对数据完成统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。各指标进行正态性检验，符合正态分布资料以Pearson直线相关分析，非正态分布资料进行Spearman等级相关分析，分析MH-v、MH-h以及Friedman舌位与AHI、最低血氧饱和度(lowest pulse oximeter oxygen saturation, LSpO2)、平均血氧饱和度(average pulse oximeter oxygen saturation, AvSpO2)以及血氧饱和度低于90%累积时间占总睡眠时间比(ratio of cumulative time of oxygen saturation below 90% to total sleep time, CT90)的相关性。以术后AHI<20次/h，降低≥50%为手术有效[4]，将47例术后患者分为有效与无效两组，两组间计量资料比较采用t检验，等级资料两组间比较采用秩和检验，四格表资料两组间比较采用χ2检验。应用受试者工作特征ROC曲线评价MH-v及FTP预测H-UPPP手术有效与否的价值。

2 结果

2.1 舌骨位置及FTP与PSG参数指标相关性分析

MH-h与PSG参数AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均无相关性(P>0.05)。FTP与AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均呈弱相关(|ρ|<0.5,P<0.05)，具体数据见表1。MH-v与AHI(r=0.540,P=0.000)、LSpO2(r=-0.523,P=0.000)和AvSpO2(r=-0.514,P=0.000)均呈中等程度相关(|r|>0.5)，MH-v与CT90呈弱相关(r=0.495，P=0.000)。具体数据见表1和图2。

图2 正中矢状位上气道CT下颌颏下点至舌骨体下缘垂直距离MH-v与PSG各参数(AHI、LSpO2、AvSpO2及CT90)相关性分析散点图

表1 各变量与PSG参数间相关性分析

2.2 不同参数对H-UPPP手术疗效影响对比分析

以术后AHI<20次/h，降低≥50%为手术有效，将47例H-UPPP术后患者分为有效与无效两组，其中有效25例，无效22例，两组间术前BMI、年龄无统计学差异(P>0.05)，术前AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组间FTP行χ2检验，差异无统计学意义(χ2=1.540，P=0.215)，具体数据见表2。对比分析两组OSAHS患者之间MH-v值，两组间MH-v差异具有统计学意义(t=-5.908,P=0.000)，而对两组之间FTP进一步行非参数检验，对比差异无统计学意义(U=258.5,P=0.693)，如图3A所示。舌骨位置(MH-v)ROC曲线下面积0.884，对H-UPPP手术是否有效具有中等预测诊断价值，而FTP的舌位ROC曲线下面积为0.470，预测价值较低，如图3B所示。

图3 正中矢状位上气道CT中舌骨位置MH-v以及FTP对H-UPPP手术疗效预测价值的比较

表2 术后两组患者的术前临床资料比较

3 讨论

虽然OSAHS病因复杂，可能存在上气道扩张肌功能异常，环路增益升高，觉醒阈值降低等非解剖因素，但所有OSAHS患者都有不同程度的上气道解剖异常，解剖因素是其发病的首要因素[5]。一项X线头影测量与OSAHS相关性的Meta分析显示[6]，与正常对照人群相比，成年OSAHS患者的咽腔气道面积缩小，舌骨位置较低，面部高度增加。舌骨位置也是咽部气道长度、上气道容积和舌根位置的共同解剖标志，而咽部气道长度在很大程度上与咽部塌陷性的增加有关，与女性相比，男性舌骨位置普遍较低，舌后气道长度增加，导致男性具有更高的OSAHS发病率及严重程度[2]。

既往有研究发现[7]，上气道CT中颏下点与舌骨上缘垂直距离(MH)与OSAHS患者AHI指数相关(r=0.368,P=0.005)，重度OSAHS患者具有显著增加的MH距离，而与第3颈椎和舌骨水平距离(C3H)无关，这与我们的研究结果相一致。另外，本研究中颏下点与舌骨下缘垂直距离MH-v与AHI指数显示出更强的相关性(r=0.540,P=0.000)。研究中我们还发现，MH-v与OSAHS患者血氧饱和度值LSpO2、AvSpO2以及CT90均具有不同程度的相关性，整体上疾病程度越严重的OSAHS患者，具有更低的舌骨位置。

临床上通常认为，FTP与OSAHS疾病严重程度具有相关性。一项Meta分析显示[8]，FTP与AHI指数有一定的相关性(r=0.388,P=0.026)，但在线性回归模型中，FTP仅对OSAHS患者AHI指数贡献了12%作用，这也与我们研究数据相一致。FTP分度受到患者呼吸模式的影响，由于经口呼吸时软腭会有一定程度的上抬，可能与患者经口呼吸时FTP分度要低于经鼻呼吸得出的结果[9]。因此我们认为，相比FTP分度，舌骨位置MH-v与OSAHS患者疾病严重程度及其它睡眠监测指标具有更为密切的关系，评估OSAHS患者病情时可能更为客观，也更可靠。

另外有研究发现[10]，上气道CT中舌骨下缘距下颌骨下缘的垂直距离(D-HM)可以作为预测OSAHS患者软腭平面手术效果的确切指标，D-HM ≥ 23 mm的OSAHS患者不适合单纯腭部手术。本研究结果亦提示舌骨下缘与下颌骨颏下点垂直距离MH-v与H-UPPP手术效果有相关性，但ROC曲线下面积为0.884，仅具有中等程度的判断价值，而单纯的Friedman舌位ROC曲线下面积0.470，作为单一的指标并不能很好地预测H-UPPP手术的预后。最早Friedman教授介绍了包含扁桃体大小与舌位两个解剖指标的Friedman咽部解剖分级系统预测UPPP手术效果[11]。Friedman解剖分级系统中扁桃体大小对手术预后具有更大的影响，有研究发现[12]，对于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃体OSAHS患者，无论Ⅰ°～Ⅱ°舌位还是Ⅲ°～Ⅳ°舌位，其UPPP手术预后无显著差异，因而Friedman咽部解剖分级对于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃体患者预后评价并不理想。本研究结果也提示在手术有效组与无效组间，FTP分度无统计学差异。2018年阻塞性睡眠呼吸暂停多学科指南建议，采取扁桃体大小、舌骨位置和CT90 3个维度指标作为预测UPPP手术疗效的指标，具有更好的评价性[13]。

虽然研究中我们发现，正中矢状位上气道CT影像中舌骨位置MH-v具有一定程度判定H-UPPP手术疗效的价值，但因为单一解剖学指标可能并不能很好的反映患者病情严重程度，应将多种解剖学指标与多导睡眠监测指标相结合作为评估OSAHS患者病情尤其是外科干预效果的预测因素。