四钩定位针与传统hookwire定位针在肺结节胸腔镜术前定位中的应用对比

李 雄，党继芳，王晓文，吕君其，杨少轩，陈晓昌，马生茂

随着胸部CT影像技术的普及，肺部小结节的检出率逐渐提高,肺部小结节的胸腔镜微创手术成为胸外科主要的治疗方法，准确定位结节成为手术成功与否的关键。结节定位的方法多种多样，弹簧圈定位法应用比较多，但弹簧圈本身设计缺乏防脱落机制，定位后仍可能出现脱落导致定位失败[1]，而且它的价格较昂贵，气胸、肺出血、定位弹簧圈移位等并发症发生率较高。亚甲蓝注射定位法弥散速度快，故应在穿刺后1～2 h内进行手术，而且在色素沉积的肺表面难以识别。亚甲蓝过量也会影响定位[2]。医用生物胶注射定位的并发症有气胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽[3]。电磁导航支气管镜下穿刺定位方法(ENB)操作步骤烦琐，需要经验丰富的医师进行操作，操作时间长，对麻醉要求高，费用较高，不适宜临床推广。我科早期使用hookwire定位针对肺结节进行定位，2019年末开始采用四钩定位针来进行结节定位，本研究回顾性分析四钩定位针及hookwire定位针定位患者的临床资料，探讨四钩定位针的安全性、成功率和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院2019年1月至2021年5月连续收治的58例术前行CT辅助下穿刺定位的肺结节切除手术患者的临床资料，根据定位方法不同分为四钩定位针定位组(定位针组)和传统使用hookwire定位针组(hookwire组)。四钩定位针组定位28例患者，其中男11例，女17例，平均年龄(56±13.60)岁，hookwire组30例患者，其中男7例，女23例，平均年龄(56±11.79)岁。2组患者的基本资料无统计学差异，具有可比性，见表1。纳入标准：①CT显示肺内病灶≤3 cm；②结节≤3枚；③局部胸膜无粘连；④心肺功能可耐受肺叶、肺段或楔形切除术，无手术禁忌证；⑤结节距脏层胸膜距离<4 cm。排除标准：①结节位置特殊，不适合穿刺定位的；②合并胸腔积液及气胸的。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 定位方法

1.2.1 定位针组：采用宁波胜杰康生物科技有限公司生产的四钩定位针，由定位线、锚定定位针、穿刺针，推送装置，卡扣，保护管组成。术前一天在我院CT室行定位操作，患者取合适的体位，先行胸部CT扫描，体表定位，并测量好深度及角度，局麻满意后进行穿刺，再次CT扫描确认穿刺针针尖到达肺结节旁1cm以内，取下卡扣，推出并固定锚定定位针，撤出推送装置，将穿刺针拔出至胸壁内，距离胸壁内表面0.5～1 cm。再次将推送装置插入穿刺针并推到底，将定位线近端推送至肺外缘与胸壁内缘的胸腔内，将穿刺针连带推送装置一起拔出体外。再次CT扫描观察有无血胸、气胸、肺内出血等并发症。

1.2.2 hookwire组：根据术前CT图像明确结节位置，选择合适的体位，行CT扫描，计划合适进针深度及角度后体表标记。常规消毒、2%利多卡因局麻后行CT扫描，将hookwire套针穿刺目标病灶，再次CT扫描，若位置合适，则进针至病灶，固定hookwire同时后退套针，使定位锚针充分展开并锚定病灶，拔出套针。再次CT扫描明确有无气胸和肺内及胸腔内出血，将皮肤外面的钢丝消毒并固定，无菌纱布覆盖。

1.3 手术方法:患者采用全身麻醉，双腔气管插管满意后，行常规电视辅助胸腔镜手术(VATS)。根据术中情况采用单孔及多孔手术。根据术前规划及术中冰冻病理结果分别采用肺楔形或肺段切除手术。对于定位针组，术中提拉定位线，根据定位线的指引准确找到结节并切除；hookwire组则根据hookwire指引切除病灶。

1.4 观察指标:结节的大小、密度、位置，穿刺过程中CT扫描次数,穿刺定位的成功率，穿刺深度，操作时间，穿刺定位并发症(血胸、气胸、肺内出血)，胸腔镜手术方式、手术时间、术中出血，结节病理结果。扫描定位针位于结节旁1 cm以内并术中切除后找到结节视为定位成功；定位时间为选择合适体位开始CT扫描到定位完成后再次CT扫描结束的时间。

1.5 统计学方法：使用SPSS 23.0统计软件，组间比较行t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较：四钩定位针组患者28例，定位结节28个；hookwire组30例患者定位结节30个，2组的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床资料

2.2 2组患者定位操作相关结果比较:定位针组定位28个结节，hookwire组定位30个结节。定位针组肺内出血明显少于hookwire组(P<0.05)； 2组各有3例气胸，发生率没有差异(P>0.05)，均为无症状的少量气胸，予以吸氧处理，无需行穿刺排气；定位操作时间定位针组略长于hookwire组。2组均无血胸发生,均定位成功，见表2。

表2 2组患者定位操作相关结果

2.3 2组患者手术相关结果比较:所有患者根据术前规划及术中取组织冰冻，对以磨玻璃成分为主的浸润性腺癌、微浸润及原位腺癌在保证大于2 cm切缘或肿瘤最大径的前提下，手术方式采取胸腔镜下楔形或肺段切除手术。2组患者手术方式、手术时间、术中出血、术后病理结果无统计学差异(P>0.05)。手术切除后均成功找到结节，2组中叶结节术后病理结果均为良性，手术方式均为楔形切除。术后病理结果：定位针组浸润性腺癌6例，微浸润腺癌5例，原位腺癌 5例，不典型腺瘤样增生2例，良性病变10例。hookwire组浸润性腺癌6例，微浸润腺癌6例，原位腺癌10例，不典型腺瘤样增生2例，良性病变6例,见表3。

表3 2组患者手术相关结果

3 讨论

新型的一次性使用定位针由上海市胸科医院参与设计，联合瑞士伯尔尼小岛医院和国内多家大的中心开展应用。定位针有如下特点：定位线为可吸收柔性材料，可减少并发症；定位线为三种颜色，不同颜色代表不同的长度，术中提拉定位线，根据颜色判断深度，使定位更直观精准；使用镍钛合金四钩定位，定位更牢固。hookwire定位法是目前临床应用最多的定位方法[4],被广泛认可,该方法定位操作过程较为成熟，操作相对简单且操作时间耗时短，穿刺针定位点明确，方便病灶的切除[5]。但该方法缺点也较明显，比如金属丝易移位甚至脱钩；定位钢丝固定于患者体表皮肤，造成患者疼痛且活动不便；可能导致气胸、血肿等并发症[6]。同时需在定位后3 h内手术。

有文献报道了该新型定位针的多中心的应用结果[7]，但没有比较新型定位针与传统定位方法应用效果。本项研究把该新型定位针与传统hookwire定位法作了比较，证明这种新型的定位方法在胸外科手术量相对较小的医院开展依然具有可行性，甚至比传统定位法具有一定的优势。本研究定位针组全部定位成功，未出现血胸、肺内出血、脱钩等并发症。定位针组有3例(10.71%)发生气胸，一直到第2天手术前，均为无症状少量气胸，予以吸氧对症处理，无需行胸腔闭式引流，3例气胸患者均为肺气肿患者，本身肺组织顺应性差，而且气胸发生率低于文献报道[8]。薛星星等[9]的研究与我们的研究结果相似。本研究中hookwire组肺内出血发生率高达30%，而定位针组未出现，原因可能与hookwire头端释放扭曲有关。在我们前期的应用中发现，定位针穿刺若一步到位，定位针头端的锚钩释放后很少出现肺内出血，而如果退针调整位置则马上出现肺内出血，考虑肺内出血主要与穿刺针穿刺有关，而与锚钩释放无关。以上结果均说明，四钩定位针是安全有效的。

定位针组定位时间虽然略长于hookwire组，但是考虑到对于新的定位方法我们自己进行定位操作，在没有专门为手术准备的CT机，没有放射科技师、放射科护士配合的情况下，我们能在20 min内完成定位操作，同时2组患者行CT扫描次数差异没有统计学意义，都说明该定位针的技术具有门槛低的优势。而且定位时间的延长并未增加并发症，也没有造成更多的术中并发症，再一次证明了四钩定位针的安全性。2组定位后，针对定位结节均采取楔形或者肺段切除手术，手术后均准确找到结节。术中2组出血均较少，而定位针组更具优势，考虑与定位针头端为合金锚钩样结构、术中触摸寻找锚钩更容易、提拉线可承受一定的牵拉力、定位针定位更直观、手术操作更简便有关。

定位针若出现脱钩可能会造成严重并发症，所以我们在定位过程中深度都在肺表面下至少1 cm，温焕舜等[10]的研究中也选择将定位器释放在距胸膜>1 cm 处，这样才能很好地避免锚钩的脱出。在定位过程中要求患者平静呼吸，保持同一体位静止不动，对于配合稍差的患者我们还配有固定毯；定位前需要选择合适体位，要避开心脏大血管、肋骨、肩胛骨、肋间血管、叶间裂，因为我们选择在定位后次日手术，故我们在定位的时候尽量不选择穿过叶间裂到达肺结节旁，避免在等待的过程中出现并发症。我们选择将锚钩定位于结节旁1cm以内，而不是位于结节上。定位线为柔软的可吸收线，与hookwire相比不会对人体造成二次伤害，不必制动，而且患者耐受性好。在CT资源相对紧张的情况下，使用该定位针定位更加便利。