外周灌注指数对老年人脓毒症休克复苏后精细化导向治疗的临床研究

王玉巧,周珍奉,何 琼,李晓娟,高小芳

脓毒症(Sepsis)是一种由宿主对由细菌、真菌、病毒等病原微生物感染的免疫失衡所引起的器官功能障碍，一旦进展至脓毒症休克(Septic shock)，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高[1]；老年人脓毒症患者病情更危重，进展迅速，预后更差。临床上已有多种监测脓毒症病情变化的指标，但多数指标系有创或需要抽血检验才能获取，增加了患者的经济负担，且有一定的滞后性。外周灌注指数(PI)作为临床简便易得的无创指标，能敏感反映患者局部血流量变化，可评价局部组织小循环及微循环血流灌注[2]，与乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差/动-静脉血氧含量差[P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio]及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等评估患者病情的指标有很好的相关性，但PI与以上各指标的关系在老年人脓毒症患者中研究较少。老年人脓毒症患者心肺功能较差，病情中容量及流量的精细化管理是治疗的重点和难点。本研究旨在评估PI、P(v-a)CO2/Ca-v)O2ratio及乳酸清除率在老年人脓毒症休克患者复苏后精细化治疗导向作用，以期更好地管理复苏后的患者，缩短病程，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2019年12月至2021年12月宁夏回族自治区人民医院重症医学科收治的老年人脓毒症休克患者71例为研究对象，年龄60～75岁，其中脓毒症诊断标准为2016年美国危重病医学会/欧洲危重病学会(SCCM/ESICM)Sepsis3.0定义标准[3]，入组患者给予ICU常规集束化治疗，6 h内达到目标导向性治疗(EGDT)复苏目标[4]，即中心静脉压(CVP)8～12 mmHg，平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，ScvO2≥70%，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。选早期复苏完成时动脉血乳酸>2.0 mmol/L 的复苏后患者，根据PI将患者分为2组，PI≥1.4组42例，PI<1.4组29例。PI≥1.4组男29例，女13例，平均年龄(62±10.0)岁；PI<1.4组男18例，女11例，平均年龄(64±9.1)岁，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：① 严重心功能不全； ②慢性肝病、肝硬化；③干扰 PI 测量的上肢疾病；④肿瘤终末期，无治疗意义；⑤存在放置颈内静脉或锁骨下深静脉禁忌。

1.2 研究方法：老年人脓毒症休克患者入科后均留置中心静脉导管(右锁骨下或右颈内静脉)，收集一般资料、性别、年龄、感染部位、入科时急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)；收集患者复苏后0 h及6 h各项临床血流动力学指标，主要包括 MAP、CVP；利用PHLIPS IntelliVue MP40监护仪收集PI；采集患者动脉、中心静脉血进行血气分析，收集ScvO2、动脉血乳酸(Lac)、静动脉二氧化碳分压及血氧饱和度，通过公式计算出6 h乳酸清除率及P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio数值。记录6 h乳酸清除率≥10%的病例，记录患者ICU治疗时间和14 d及28 d的病死率。

2 结果

2.1 复苏后2组患者一般临床资料比较：71例感染性休克患者中，有62例患者入ICU后置入右颈内静脉(58例)及右锁骨下静脉导管(4例)，其中有6例系外院置入颈内静脉后转入ICU，另有3例患者从病房转入前由麻醉科置入颈内静脉导管后转入ICU；共有68例患者给予不同剂量去甲肾上腺素[0.11～1.5 μg/(kg·min)]支持血压，50例患者给予机械通气治疗，8例患者给予床旁持续肾脏替代治疗(CRRT)。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者复苏液体量及种类基本一致，71例患者APACHE Ⅲ评分为(16±5)分，SOFA评分为(9±4)分，2组患者各组内APACHEII 评分及SOFA评分差异无统计学意义，见表1。

表1 复苏后2组患者一般临床资料

2.2 复苏后不同时点2组患者血流动力学指标比较：复苏后0 h及6 h对比，2组患者MAP、CVP及ScvO2差异无统计学意义(P>0.05)；复苏后0h，2组患者乳酸比较差异无统计学意义(P>0.05)；但复苏后6 h，2组患者P(v-a)CO2/C(a-v)O2及乳酸对比差异有统计学意义(P<0.05)，PI≥1.4组及PI<1.4组6 h乳酸清除率分别是(22±31)%、(48±24)%，差异有统计学意义(P<0.05)；6 h乳酸清除率≥10%的患者PI≥1.4组有25例，PI<1.4组有10例，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 复苏后不同时点2组患者血流动力学指标比较

2.3 2组患者住ICU治疗时间及病死率比较：2组患者ICU治疗时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，14 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组患者28 d病死率差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者ICU治疗时间及病死率比较

3 讨论

2016年美国危重病医学会/欧洲危重病学会(SCCM/ESICM)提出脓毒症定义 3.0[3]，在脓毒症识别和治疗方面有了很大的进展。伴随着器官支持手段的进步，脓毒症患者的短期存活率有了较大的改善，但老年人脓毒症患者的死因仍然是脓毒症导致的多器官功能衰竭。老年人器官储备功能下降，一旦有发生初始感染等因素，其脓毒症发病率高，病死率高，治疗费用高且预后差[5]。所以在脓毒症规范的集束化治疗基础上，要充分评估老年人患者心肺等脏器功能，在常规复苏指标的基础上，可进一步结合更多指标评估病情，提高老年人脓毒症患者诊疗的精细化管理，改善患者预后[6]。

有学者提出，脓毒症的本质是微循环病，微循环灌注可作为休克复苏终点之一[7]。外周灌注指数(PI)反映搏动血流，目前主要根据指端脉氧波形计算获得，代表外周小动脉的搏动强度能敏感地反映末梢血流量变化[8]。PI 可作为判断重症患者预后的指标[9]，在应用机械通气患者中也用PI作为机械通气撤机失败的预测指标[10]；也可应用于麻醉镇痛深度的监测，为手术麻醉的顺利实施提供实时监测[11]；同时在儿科也被广泛应用，作为一种无创易得指标，随时可评估患儿外周灌注，指导治疗[12]。从生理的角度而言，P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio本质上反映的是机体呼吸商(RQ)。呼吸商指生物在同一时间内释放的 CO2和消耗的 O2的比值。P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio反映细胞无氧代谢指标 [cutoff=1.2-1.6]，当 P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio 异常升高提示存在无氧代谢，即存在细胞缺氧，进一步增加氧输送可能对机体是有益的；反之，如果 P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio是正常或偏低时，提示不存在无氧代谢，增加氧输送对机体无益，还可能带来治疗相关的再损伤[12]。在临床实践中，P(v-a)CO2/ C(a-v)O2ratio通过反映细胞缺氧来揭示氧输送-氧消耗依赖关系，进而可以指导休克复苏，是复苏的潜在终点指标之一[13]。

大量临床研究提示，休克早期复苏后ScvO2正常并不能保证组织灌注和细胞氧代谢的恢复，休克复苏深入到微循环和细胞氧代谢已成为共识。乳酸是反映细胞水平氧代谢的指标，危重患者出现血乳酸升高的主要原因是循环功能障碍导致的组织/器官灌注不足。血乳酸增高是危重病人内环境恶化的表现，是组织缺氧和血液灌流不足的标志，预示着病人死亡风险显著增加[14]，将PI、ScvO2、P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio和乳酸清除率结合起来分析，用于判断脓毒症治疗中 “复苏失协调”等情况，可更好地评估大循环微循环是否偶联指导临床治疗，如液体复苏、脱水治疗及评估患者液体反应性的能力[6,15]。He等研究发现联合早期复苏后8 h 的ScvO2和 PI 有助于判断复苏效果[16]，而本研究分别收集复苏后6 h及8 h数据，分析后认为积极有效的复苏治疗6 h后的数据与8 h无明显差别，故将复苏目标评估指标与EGDT的6h复苏时间结合，可更早地评估患者病情。本研究发现，PI<1.4 组患者28天病死率高于PI≥1.4患者，提醒我们对脓毒症休克复苏后的患者密切监测外周灌注时要注意大循环及微循环的一致，一旦大循环与微循环失去偶联，将增加患者不良预后。临床治疗中发现，复苏过程中有四种情况需要区别对待：①患者ScvO2<70%，PI>1.4，此时可以作为一个节点停止补液，再次评估容量，避免容量过负荷，增加心肺负担；②患者ScvO2<70%，PI<1.4，提示患者大循环及微循环均需继续复苏；③ScvO2>70%，PI<1.4，提示大循环已达标，但仍需继续改善微循环的治疗；④ScvO2>70%，PI>1.4，大循环及微循环均达标，复苏满意，患者优化治疗稳定后，可启动反向脱水治疗。

治疗中发现，临床中多模态复苏指标的结合，可更好地对脓毒症患者进行复苏管理，不同患者的复苏侧重点不同，在多项指标协同下，患者复苏方向更明确，可有效控制容量、流量及压力指标，达到精细化导向的复苏治疗目标。在休克复苏中选择指标应包括：①预测氧消耗对提高氧输送的反应性；②鉴别高乳酸是否为缺氧乳酸；③评估患者最终结局；④改善患者的血流动力学状态，恢复储备，满足功效[17]。但是不能仅根据单一指标作为休克复苏的终点，强调将几个组织灌注指标，即PI、ScvO2、P(v-a)CO2/C(a-v)O2ratio 和乳酸清除率等进行整体系统地分析，从而更好地指导精准液体复苏治疗，因为每一个指标都有其应用局限性，如P(v-a)CO2/C(a-v)O2从整体的角度反映全身氧供-氧耗匹配，可能存在局部氧供 - 氧耗不匹配的问题；ScvO2可能会因为中心静脉的置管问题导致细微的影响造成实测ScvO2的波动[18]。