腹腔镜超声在腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术中的应用价值

年 妍,马 远,魏 蒙,哈春芳

子宫肌瘤为雌激素依赖性良性肿瘤，在育龄期女性中有较高的发病率和复发率[1]，肌瘤剔除术是其治疗的常规术式，随着腹腔镜技术的改进和完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为首选术式[2-3]。但由于腹腔镜术中的“触觉反馈消失效应”在剔除过程中有遗漏可能，而肌瘤遗漏是造成较高残留率和术后复发率的重要因素[4-5]，因此减少术中肌瘤遗漏是手术关键。为解决上述缺点，腹腔镜超声(LUS)被应用于临床。宁夏医科大学总医院妇科自2021年4月开始将腹腔镜超声应用于腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术中，临床效果良好，分析相关临床资料，现报告如下。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：选取2021年4月至2022年4月在宁夏医科大学总医院妇科因多发性子宫肌瘤收住入院患者70例，入组标准：①年龄25～45岁；②术前超声提示肌瘤数目≥3个，肌壁间肌瘤直径≤6 cm，浆膜下肌瘤直径≤10 cm，必要时宫腔镜检查；③术前常规宫颈脱落细胞学检查，必要时阴道镜检查及诊刮，排除恶性病变；④无腹腔镜手术禁忌证；⑤术前6个月内未采用其他方式治疗该病；⑥自愿参加本研究。根据入院登记序号按数字法随机分为腹腔镜超声辅助下腹腔镜下肌瘤剔除术(实验组)和常规腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(对照组)，每组各35例。2组患者的年龄、肌瘤最大直径及肌瘤个数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 实验组与对照组一般情况

1.2 手术方法

1.2.1 实验组：行全身麻醉，取平卧位，常规术野消毒、铺无菌洞巾，在脐部切开长约3 cm切口，依次进入腹腔，放置单孔切口保护套，肌瘤剔除前由已经过超声培训的专职医生将腹腔镜超声探头通过10 mm的套管放入腹腔内，全面扫查子宫，检测肌瘤的大小、数目准确定位后进行肌瘤剔除术，剔除肌瘤结束后再次使用腹腔镜超声，全面扫查子宫，当发现未剔除的子宫肌瘤时，根据定位尽量将超声探查到的残存肌瘤剔除，并缝合子宫创面。腹腔镜超声器械为BK2300彩色多普勒超声诊断仪，腹腔镜超声探头为I12C4f型，探头频率5～10 MHz，中心频率为7.5 MHz，转动范围为360°。

1.2.2 对照组：麻醉方式及术前常规操作同实验组，腹腔镜可以有效地探测突出子宫表面的肌壁间肌瘤、真性阔韧带肌瘤和浆膜下肌瘤，采用单极电钩切开子宫肌瘤表面浆膜层或浆肌层深达肌瘤，将肌瘤完整剔除，并缝合子宫创面，镜下检查无肌瘤。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标：①手术时间；②术中出血量：以吸引器吸出液体总量减去腹腔冲洗液量计算；③术后排气时间；④术后住院时间：血常规无明显异常，体温正常，无明显不适即可出院；⑤术后病率(指术后24小时至10天内连续2次，相隔4小时以上测量体温，超过38℃)。

1.3.2 2组患者术中剔除肌瘤差值(C)：术前超声提示肌瘤数(A)与术中剔除肌瘤数(B)的差值(C=B-A)；(3)术后肌瘤残留数：术后1月复查超声提示包膜清晰且最大直径>0.5 cm低回声区，定义为肌瘤剔除术后残留。

2 结果

2.1 2组围术期指标及术中肌瘤剔除差值比较：2组患者均顺利完成手术操作，无并发症发生，均于术后24 h 内排气，术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。实验组手术时间及术中出血量均略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组术前超声探及肌瘤合计187枚，经腹腔镜超声发现51枚，术中剔除肌瘤合计231枚，术中未剔除7枚，因肌瘤直径<1.0 cm，且位置较深，故术中未剔除；对照组术前超声探及肌瘤合计230枚，术中剔除肌瘤合计204枚，术中残留26枚。2组术中剔除肌瘤差值(C)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，2组围术期指标及术中剔除肌瘤差值比较见表2。

表2 实验组与对照组围术期指标及术中肌瘤剔除差值比较

2.2 实验组与对照组术后病率及术后1个月肌瘤残留率比较：实验组3例患者术后出现发热，对照组2例患者术后出现发热，均≤38.2 ℃，给予物理降温后体温降至正常，2组患者术后病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1个月行阴道超声复查，实验组存在肌瘤残余8例(包括术中残留5例)，对照组存在肌瘤残留13例，2组患者术后1个月肌瘤残留率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后病率及术后1个月肌瘤残留率比较见表3。

表3 实验组与对照组术后病率及术后1个月肌瘤残留率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 腹腔镜超声在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的优势：子宫肌瘤剔除术既能保留患者的生育能力和子宫的正常生理功能，又能维持女性盆底结构的完整性，因此成为治疗子宫肌瘤的常规术式。随着腹腔镜技术的日益完善，对肌瘤的大小、个数及位置已无严格限制，且其具有创伤小、恢复快、切口美观、住院时间短等优点[6]，进而使得腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为微创保留子宫的首选术式。多数患者在接受腔镜手术治疗的同时，也对手术的彻底性及安全性提出更高要求。因腹腔镜手术为器械操作，术中图像从三维转为电视画面后，缺少手指触摸子宫的感觉，进而出现了“触觉反馈消失效应”。近年来发展起来的单孔腹腔镜虽可触摸到部分宫体，但由于切口较小，也并不能完全达到与开腹手术相同的触感，与传统开腹手术相比，仍不易发现位于肌壁深部、体积小、子宫表面无变形的肌瘤[7]，因此在剔除的过程中有出现遗漏的可能，而肌瘤遗漏是造成较高残留率和术后复发率的重要因素[8]，故减少术中肌瘤遗漏是手术关键。为解决腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的上述缺点，腹腔镜超声(LUS)应运而生且被应用于临床中。LUS是腹腔镜设备与术中超声装置相结合的一种技术，既可以使术者直视组织脏器表面，又能通过超声影像动态多角度地观察其内部情况，为术者提供更好的术前、术中评估，降低手术难度，提高手术精准度及安全性[9]。本研究为区内首次将LUS应用于妇科领域——腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术中。它既可以为术者提供肌瘤的空间位置及比邻关系，确定切口位置，进而解决了术中寻找及定位位置较深肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间寻找小肌瘤较为困难的问题，又因其可在子宫表面直接扫查，且不受腹壁等物理屏障干扰的特点，可补充发现术前经阴道或腹部超声未发现的病灶，弥补了腔镜手术中手指不能直接触摸子宫的缺点[10]。LUS扩大了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术范围，提高了彻底剔除肌瘤的可能性，增加了手术的安全性及操作性，避免了手术并发症的发生，减少了因手术治疗不彻底所引发的医疗纠纷。

3.2 腹腔镜超声在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用的可行性及安全性：在本研究中实验组平均手术时间略长于对照组，术中出血量稍多于对照组，差异无统计学意义。与实验组在术中增加了肌瘤剔除前后腹腔镜超声的探查，对较小或较深部位的肌瘤进行精准定位并尽可能选择可同时剔除相邻多个肌瘤的合适切口后再剔除，未能及时缝合止血有关。实验组术中于肌瘤剔除前后均使用腹腔镜超声扫查，术中剔除肌瘤总数明显多于对照组，术后肌瘤残留率明显低对照组，差异有统计学意义。腹腔镜超声对微小肌瘤及位置较深的肌瘤有较高的检出率，进而提高了腹腔镜手术中子宫肌瘤剔除的准确性，故腹腔镜超声的术中应用能有效减少术后肌瘤残留，显示了其在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值。2组患者均顺利完成手术，术中无并发症发生，术后排气时间、术后住院时间及术后病率比较均无统计学意义，因此，腹腔镜超声在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用是安全的。

3.3 腹腔镜超声术中应用的局限性：首先，腹腔镜超声的操作臂较长，只能调整远端的方向及角度，且探头的晶体面较窄，使得其与子宫接触面尤其是肌瘤突出面的贴合欠紧密，术中视野存在局限，对于子宫下段等特殊部位扫查受限，不能完全排除遗漏个别肌瘤的可能。另外，腹腔镜超声设备价格昂贵，对于医师的专业技术要求较高，其推广及普及受到了限制。