维持性血液透析患者冬夏季容量状态变化的队列研究

张 丽，杨 君，田 娜，朱月萍，米光丽

维持性血液透析是终末期肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗方式之一，因其肾功能损伤，尿量减少或无尿，易出现容量超负荷。长期容量超负荷会导致患者心血管死亡率和全因死亡率增加[1-2]。临床常用的容量状态评价指标是透析间期体质量增长(IDWG)[3]。研究显示，维持性血液透析患者透析间期体质量增长过多者约占30%[4]。国外研究发现[5]，维持性血液透析患者体质量增长与气温升高呈负相关，因体内水分经体表和呼吸丢失等因素的存在，可能对维持性血液透析患者的容量状态产生影响，但在我国尚未经证实。而本中心地处我国北方，气候变化非常显著，冬夏季温湿度存在明显的差异。因此，本研究旨在比较维持性血液透析患者冬夏季容量状态变化，分析其影响因素，为制定精细化的容量控制方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入2020年1月至2021年1月在宁夏医科大学总医院肾脏内科血液透析中心接受规律维持性透析治疗3个月以上，且临床状态稳定的205例患者作为研究对象。本研究已获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准：①规律行血液透析的患者，每周透析3次，每次透析4 h，透析龄>3个月；②年龄≥18岁；③签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①曾诊断有功能性或器质性精神障碍者；②血液透析联合腹膜透析者；③合并有慢性消耗性疾病，例如恶性肿瘤、结核等；④近1个月因心衰、脑卒中、严重感染等住院治疗者。

1.2 研究方法：①收集患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态、平均家庭月收入、医疗费用支付形式、在职状态、透析龄(月)。② 临床和实验室资料包括冬季及夏季维持性血液透析患者每次透析间期体质量增长值及超滤量；冬季及夏季维持性血液透析患者的血尿素氮、血肌酐、血浆渗透压、维生素B12、Kt/V(尿素清除指数)、钾、钠、葡萄糖等各项指标。所有化验指标均在透析日透析前空腹条件下采集。

1.3 相关定义及公式：①透析间期体质量增长值的计算：透析间期体质量增长(kg)=本次透析前体质量-前一次透析后体质量[6]。②超滤量是指每次透析时患者体内清除的水分，单位为mL。③血浆渗透压公式[7]为1.86(CNa+CK)+CGIu+CUrea+10，C为溶质的物质的量浓度(mol/L)、Na为钠、K为钾、Glu为葡萄糖、Urea为尿素。

2 结果

2.1 一般资料：纳入205例维持性血液透析患者，年龄(55.60±12.51)岁，男性115例(55.5%)，透析龄(68.85±32.00)月。其中慢性肾小球肾炎120例(58.5%)，糖尿病45例(22.0%)，高血压19例(9.3%)，其他21例(10.2%)。小学及以下113例(55.1%)，中学86例(42.0%)，大专及以上6例(2.9%)。已婚167例(81.5%)，其他38例(18.5%)。在职122例(59.5%)，其他83例(40.5%)。

2.2 维持性血液透析患者冬季与夏季临床和实验室指标比较：维持性血液透析患者冬季与夏季的Kt/V、钾、钠、葡萄糖等比较差异无统计学意义(P>0.05)，而血尿素氮、血肌酐、维生素B12等指标比较差异有统计学意义(P<0.05)；容量指标透析间期体质量增长、血浆渗透压、超滤量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 冬季与夏季维持性血液透析患者临床和实验室指标比较

2.3 维持性血液透析患者冬夏季容量状态影响因素分析：以透析间期体质量增长为因变量，进行单因素分析及多因素线性回归分析，校正性别、年龄因素，结果显示性别、年龄、血尿素氮是冬夏季维持性血液透析患者透析间期体质量增长的主要影响因素，透析间期体质量增长男性较女性高，血尿素氮水平越高，容量负荷越重(P<0.05)，见表2。

表2 维持性血液透析患者冬夏季容量负荷相关因素多元线性回归(n=205)

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者冬季与夏季容量状态变化存在差异性：本研究结果显示，维持性血液透析患者容量状态冬季高于夏季，与Guinsburg等[5-7]研究结果相似。维持性血液透析患者容量状态评估指标中最常用、最简单且不产生费用的方法是透析间期体质量增长，是评估血液透析病人液体摄入行为的有效客观指标，维持性血液透析患者透析间期体质量增长不应超过干体质量的3%～5%，超过干体质量的5%为透析间期体质量增加过多[8]。本研究表明，维持性血液透析患者透析间期体质量增长冬季显著高于夏季，这可能与本中心地处我国北方，冬夏季节温湿度差异较大有关。其一，北方夏季气温较高，冬季逐渐降低，使维持性血液透析患者通过汗液排出的水分减少[9-10]。同时冬季寒冷，人们有冬季进补肉类御寒的饮食习惯，摄入过多肉类食物，维生素B12水平随之升高，体内蛋白代谢后产物如血尿素氮、血肌酐增加，引起血浆渗透压升高，刺激下丘脑口渴中枢产生口渴感[11-12]，被迫其摄入更多水分，导致维持性血液透析间期体质量增长过多，增加患者容量负荷[13]。其二，北方空气湿度冬季低于夏季，夏季室内相对湿度60%左右，而进入冬季供暖期通常室内相对湿度仅为15%左右，当空气相对湿度小于40%，人体鼻部和肺部呼吸道黏膜上的纤毛运动减缓，灰尘、细菌等容易附着在黏膜上，刺激咽喉部产生口渴、干咳等症状，迫使维持性血液透析患者为了缓解口渴，而摄取过多的水分，增加了容量负荷。

3.2 性别、年龄及血尿素氮是维持性血液透析患者冬夏季容量负荷的影响因素：本研究发现，维持性血液透析患者透析间期体质量增长男性较女性高,与Artan 等学者[14-17]研究结果一致，可能是由于男性遵守液体限制比女性困难，液体摄入较多，容量负荷加重。另外，值得注意的是，维持性血液透析患者容量状态与年龄呈负相关，即病人越年轻，透析间期体质量增长越多；年龄越大，透析间期体质量增长反而越少[18]。可能的原因是，本研究组年龄较轻的维持性血液透析患者有更多的就业机会及社交活动，外出就餐次数多，摄入水盐较多，容量控制较困难[19]。而年龄较长的维持性血液透析患者口渴、口腔干燥较年轻人少见，可能是由于老年人唾液腺功能并未明显减退，味觉的敏感性或唾液成分不同于年轻人。此外，老年人感觉口渴的渗透压调定点可能变高，针对容量变化的压力感受器反应减少，故口渴、口腔干燥轻于年轻人，摄入液体较少[20]，容量负荷较轻。

本研究还发现，维持性血液透析患者容量状态与血尿素氮水平成正比，血尿素氮水平升高引起血浆渗透压增高，导致患者摄入更多水分，从而加重其容量负荷。