王垂杰教授治疗胃癌前病变经验总结

王 欢，李玉锋

指导 王垂杰

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110033；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是胃部炎症反复发作、具有癌变倾向的胃黏膜病理学变化，包括胃黏膜的异型增生（Dys）和肠上皮化生（IM），是正常胃黏膜到胃癌的中间阶段，发病模式演变过程为：正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌［1］。胃癌（gastric carcinoma）是发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。胃癌在我国癌症中发病率居第2 位，死亡率排第3位［2］，严重危害人们健康，影响生活质量。减缓胃癌前病变是胃癌二级预防的重要措施，PLGC 的危险因素有幽门螺杆菌（Hp）感染［3］、胃黏膜循环障碍、胃酸分泌异常等。目前西医治疗PLGC 常提倡定期内镜活检、切除癌变部分、清除Hp 感染的联合方案，运用促胃肠动力药、胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等对症疗法，改善了患者症状，但依然存在耐药问题、停药后病情易复发、价格昂贵、幽门螺杆菌根除率不高等问题。中医药疗法标本兼治、副作用少，在减缓和逆转胃癌前病变方面有显著优势。

王垂杰教授，辽宁省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，享受国务院政府特殊津贴，先后师从国医大师李玉奇、周学文和全国名老中医栗德林，得其真传，从事医、教、研工作近四十年，精于脾胃病的治疗，尤其对胃癌前病变的中医药治疗经验丰富，见解独特，临证效果显著。现将其治疗胃癌前病变的经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机

PLGC 是慢性疾病，中医学并无其对应病名，多根据其临床症状，归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。本病临床症状复杂，兼症较多，多表现为胃脘部不适、或疼痛或痞满或胀闷，呃逆嗳气，嘈杂吞腐，纳少乏力，甚则消瘦、贫血等。王垂杰教授认为本病多因脾胃素虚，加之饮食不节（洁）、内伤劳倦、情志郁怒、外感邪毒、久病失治误治等致病，多为本虚标实，脾虚为本，气滞、血瘀等为标［4］，邪气久留，出现虚实夹杂、脾虚胃热、气滞血瘀之证。

1.1 脾胃虚弱是发病的基础 PLGC发展过程中病因错综交互，病情迁延反复。中焦脾胃为气血生化之源，水谷精微疏布正常，则元气布散周身。《素问·太阴阳明论》谓：“食饮不节，起居不时者，阴受之……入五脏则满闭塞。”饮食不节、起居失时、情绪失调、寒邪困阻等伤及脾胃，外感Hp 毒邪或饥饱失宜或寒邪入脾胃，均可导致脾胃难以升清降浊，气机更壅塞，以致脾胃虚弱，水谷精微运化功能失常，中焦气机阻滞，中焦水湿内停，水反为湿，谷反为滞，兼夹湿滞，久之生痰化浊，多种病理因素并存，胶着于胃，胃络痹阻，久则出现黏膜萎缩、甚至肠化生等病理变化。

1.2 瘀血是发病的重要因素 《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络。”中焦脾胃升降失序，气滞瘀阻胃络而发病；脾主统血，阳明胃腑为多气多血之腑，久病胃腑积热，热灼津伤致瘀。《伤寒论·辨脉法》：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”说明脾胃中焦壅塞易致血瘀。瘀血为有形之邪，阻滞经脉气血的流通和影响脏腑功能气机正常运行，是疾病演变的重要的因素。情志不畅，肝气郁滞，横逆犯脾，气滞血阻而为瘀。脾胃气虚日久，推动无力，阻滞络脉亦可为瘀，而血瘀又可进一步影响脾胃气机，故二者互为因果，常常并存。

2 分期分型，辨证论治

王垂杰教授根据本病“脾虚胃热，气滞血瘀”病机特点，总结出健脾清热、行气活血、化瘀散结［5］的治法，创立阻癌胃泰方治疗本病［6］。该方由黄芪、莪术、党参、丹参、白术、三七、当归、白花蛇舌草、陈皮、甘草组成，具有益气健脾、活血化瘀之功效，兼顾理气机、化湿邪、补内虚、驱邪气诸法。方中黄芪味甘微温，归肺、脾经，甘温可补益后天，泻阴火，壮中焦脾胃之气，消痞之效颇佳；莪术性味微苦微温，血分气分均入，性非猛烈而功效甚速，破血行气、消积散结。两药一补一消相辅相成，直入中焦，胃气渐壮，补益元气则中焦壅滞渐除。党参、白术相须为用，补后天以益中焦脾胃之气，益气健脾、燥湿助运。丹参性味苦微寒，具有活血凉血消痈之功效。当归、三七共司活血补血、化瘀止痛之功效。白花蛇舌草清解瘀毒，消散胃内壅滞日久而产生的湿热邪气。陈皮性味辛苦温，健脾气、燥湿痰，补脾胃，佐白术健脾之功。脾虚为本，佐甘缓之甘草敛阴以防辛温太过，泄热而不伤阴，散结而不耗气。全方共奏清补脾胃虚损，渐除中焦壅滞，消散胃络之血瘀［5］之效。

2.1 早期健脾理气，兼清化湿热 《脾胃论》云：“饮食自倍，则脾胃之气既伤。”饮食不节制，损伤脾胃元气，日久则脾胃渐虚。症状轻者用阻癌胃泰方合香砂六君子汤加减。方中白术温燥为补脾第一要药；茯苓甘淡，《用药心法》载“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药”。李东垣谓：“参术补脾，非防风白芷行之，则补药之力不能到。”王教授常将柴胡、防风等风药加入补益药中，风药轻灵，助脾胃清阳之气升发，气机振奋，增补益之效［7］。脾虚重者可酌加补中益气汤。若兼见脾虚气滞之脘腹闷胀等，合用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾气、消胀满。兼见虚寒之象显著，合用温中补虚、健脾和胃之黄芪建中汤以温补脾胃。勿忘用药轻灵，忌用大辛大热之品，反灼胃津致生他病［8］。《温病条辨》云：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”湿邪易困脾胃，脾愈虚，则湿邪愈难除，升清无力，降浊无序，水谷精微不能布散达于四末，中焦水湿停聚，脾土更易为湿所困。故王教授多用苍术、白术药对除湿。黄元卿《玉楸药解》云：“白术守而不走，苍术走而不守。”朱丹溪曰：“苍术治湿，上、中、下皆有可用……能径入诸药，疏泄阳明之湿。”苦温之苍术为阳明经药，白术性味甘苦，补气健脾兼祛湿，还可制约苍术温燥。二药临床常用量：苍术15 g、白术15 g。苍术用量不可太过，温燥易伤及胃津，多用炒用品制约其温燥之性。偏于寒湿者，酌加厚朴、干姜等，取其厚朴温中汤之义以温脾胃、散寒湿。若胃脘嘈杂烧灼，久积化热，酌加栀子、黄连、蒲公英等疏肝清热之品。

2.2 中期辛开苦降，理中焦 脾胃互为表里脏腑，太阴之脾易虚，虚则有寒；阳明之胃多实，实则多热。脾虚易致水湿停留，湿滞困阻气机，气机不畅，湿邪难除，聚湿生痰，久治不愈，多从热化，以致脾虚胃热；过饮过食，食积亦可化热。凡脾胃同病则易形成寒热错杂之痞结于中焦，治法为寒热平治调阴阳、辛开苦降散痞结、理脾和胃固中焦，方用阻癌胃泰方合半夏泻心汤加减。《温病条辨》云“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，方中辛香温散之半夏化痰散结除痞，寒凉之黄芩、黄连沉降上逆的浊气，干姜散寒浊除滞留，人参扶正祛邪。王教授治疗脾胃病注重明晰寒热虚实之比重［9］，认为用药不可过热过寒，避免寒热难除。依据寒热偏重，调整方中清热药与温中药的用量，偏于脘腑冷痛酌加温中祛寒止痛之高良姜、桂枝、乌药等；偏于脘腑热痛加清热泻火之蒲公英、金银花等。有研究表明，半夏泻心汤具有保护胃肠道黏膜、调节肠道菌群的作用［10］。《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主疏泄，食谷入于胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”肝木性曲直，若郁怒不舒、情志刺激，肝木横逆犯胃土致胃脘部不适，方用阻癌胃泰方合柴胡舒肝散加减；若郁而化热化火，方用阻癌胃泰方合化肝煎加减。若兼胁肋胀闷、口苦，多用柴胡、黄芩相配伍，柴胡入少阳经，清泄肝胆郁火，黄芩入中焦清泄热，两者同用共奏清肝胆郁热和调畅脾胃气机之功效。

2.3 后期滋胃益阴，化瘀并行 PLGC 后期，瘀热并发，胃气虚弱，疾病发展日久，久病入络，胃络瘀阻，正气虚损，胃镜下可见胃黏膜重度不典型增生等。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”瘀血同时为PLGC 的病理产物和致病因素。根据本病病机演变规律和临证表现，王教授认为血瘀贯穿疾病始终。胃镜下显示黏膜粗糙和颗粒增生均以胃络瘀阻型多见，需从虚、瘀而治，以健脾散瘀通络为治法，兼清余邪。化瘀之品需遵体质用药，瘀宜缓消，不必急于求成，在活血化瘀药中佐以理气行气之品，则瘀滞渐除。血瘀之证多辨瘀血的轻重及兼夹证。瘀血轻证多用阻癌胃泰方加赤芍以祛瘀通络；瘀血重证多用阻癌胃泰方加蒲黄、五灵脂等以活血化瘀；若瘀中兼夹食积，多辅以山楂以消食滞、散瘀结，山楂和甘草同用，具有“化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气”的作用。活血化瘀法可改善微循环，吸收局部炎症，复生萎缩腺体［11］，复脾胃生机。王教授提倡顾护胃气贯穿于治疗的始终，活血养血注重同施用，认为切不可一味地活血化瘀，慎用开破逐瘀中药，用药遵循行而不峻、化而兼养［12］的原则。疾病日久，若有胃阴亏虚的表现，多用阻癌胃泰方合益胃汤滋胃益阴补虚，辅以木香，砂仁芳香醒脾。王教授认为，滋养阴液易壅滞中焦气机，少佐疏肝理气之品，则滋阴而不壅滞气机。若兼有反酸，加乌贝散（浙贝母15 g、乌贼骨30 g），制酸性，止痛治其标。若睡中易惊易醒，则加生龙骨、煅牡蛎、远志等重镇之品。

3 衷中参西，辨病和辨证相结合

《丹溪心法》云：“盖有诸内者，必形诸外。”王教授认为，借助胃镜及病理检查可明确PLGC 的诊断，评估癌变程度［13］，微观病理变化同样也是中医气血阴阳变化的征象，可以辅助中医宏观辨证，黏膜病理形态改变为中医辨证的病理生理基础。病理有胃黏膜萎缩征象加之久服抑酸药者，可适量加入石斛、麦冬、沙参等清凉滋胃阴之品，护胃滋阴以阻止胃黏膜萎缩、肠化生进一步的进展变化。若出现肠上皮化生等病理变化，多属癌前病变，可加白花蛇舌草、半枝莲等具有抑制肿瘤细胞增殖作用［14］的中药，减少向癌转变的倾向，常用剂量为半枝莲15 g、白花蛇舌草30 g，二者具有活血清热解毒、化瘀消肿软坚等功效。

中医辨证强调四诊合参，胃镜下辨析胃黏膜病变情况是中医望诊现代化进展的延伸，增加辨证全面性、准确性，辅助中医诊疗［15］。胃镜下见胃黏膜充血、糜烂，多为血症，加生肌消痈、收敛止血之白及、白蔹、三七以固护胃膜，促进黏膜愈合。胆汁反流是肠上皮化生和胃癌发展的危险因素［16］，胃镜下见胆汁反流入胃，多属肝郁气滞，加竹茹、郁金、香附、柴胡以疏肝理气，加乌梅、山楂、白芍等酸收之品以中和碱性的十二指肠液，保护胃黏膜屏障。Hp 感染与PLGC 和胃癌的发生发展密切相关［17］，从中医角度看，Hp 为邪毒蕴结，加重脾胃损伤，伴Hp 感染患者则在西医根除Hp的四联药物基础上加黄连、黄芩、蒲公英以抑制Hp，预防黏膜变性。

4 临证医案

患者，女，55岁，2021年9月10日初诊，主诉：胃脘部胀闷不适反复发作3年。刻下见：食后胃脘胀闷，嗳气不舒，胁肋胀闷不舒，头痛，自汗，盗汗，舌体胖，舌暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦细。胃镜示：萎缩性胃炎；病理示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：胃痞（脾虚瘀结证）。治以健脾化瘀消痞为法。方用阻癌胃泰方加减。方药：黄芪20 g，党参20 g，莪术10 g，丹参15 g，白术15 g，三七10 g，当归15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，陈皮15 g，炙甘草10 g，葛根10 g，白芷10 g，山茱萸 10 g，煅牡蛎 20 g。14 剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。2021年9月25日二诊：患者嗳气、头痛症减，仍自汗、盗汗，足凉，舌体胖，舌暗红，苔薄白，脉弦细。按前方加桂枝10 g，黄芪加至 30 g。21 剂，煎服方法同前。2021 年 10 月 17 日三诊：患者诉食后胃脘胀闷症减，按二方续服14 剂。2022 年3 月随访，患者胃脘不适等病症基本消失，行胃镜示：萎缩性胃炎；病理示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。嘱患者定期复查胃镜，饮食八分饱，调畅心情，适量运动。

按：胃脘部不适反复发作，病位在胃脘。脾胃中土衰弱，脾虚无力运化水谷，胃弱无力腐熟水谷，水谷难消滞留胃脘，则食后胃脘胀闷，舌体胖，舌暗红，有瘀点，脉弦细均为虚、瘀之象。故治以健脾化瘀消痞通滞为法。方中党参、黄芪取“补中益气汤”之义，黄芪“为补气诸药之冠”，补中焦，资脾肺，生化源，党参补肺脾之气，补里虚，黄芪补阳而使表实，两药一表一里，共奏补益脾肺之功。白术甘苦温，补脾燥湿和中，“去诸经中湿而理脾胃”。三七、当归、莪术、丹参活血通经，逐瘀止痛。陈皮健脾化湿。白花蛇舌草、半枝莲活血清热解毒、化瘀消肿软坚。葛根通经络、白芷入阳明经，两者通头络止痛。山茱萸收敛汗津，煅牡蛎收敛止汗。灸甘草补脾和胃，调和诸药。二诊时患者脾胃虚弱渐复，但仍自汗、盗汗，故增黄芪量，助补脾升阳、固表止汗之功，加桂枝以通经络、调营卫。三诊时患者症状渐解，故效不更方。

5 小 结

王垂杰教授认为胃癌前病变多为本虚标实，脾虚为本，气滞、血瘀等为标，脾虚胃热、气滞血瘀为本病的关键病机。PLGC 在不同阶段会呈现不同的病机变化，临证时当有所侧重，早期、中期病机以脾胃虚弱为主，兼夹气滞、湿滞，治疗以健脾理气为主，兼以清化湿热，PLGC 后期病机虚实兼夹，为湿热化虚、化瘀，虚瘀兼杂，胃络瘀阻，湿热之邪未尽，故治疗宜以散瘀通络，兼清湿热余邪为法。王教授临证以阻癌胃泰方为基本方，结合分期随证（症）加减治疗本病取得良效。