黄贵华教授治疗胃痛经验撷菁

班 莹

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 黄贵华

胃痛又称为胃脘痛，是指多种因素引起上腹胃脘部近心窝处发生疼痛的病症［1］，急性胃炎、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、消化性溃疡病、上消化道出血、胃癌、功能性消化不良等消化系统疾病，无论是功能性病变或是器质性病变，均可有胃痛症状。中医药治疗胃痛历史悠久，因具有个体化治疗、副作用小、经济方便等优势，一直备受患者推崇。黄贵华教授，广西名中医、桂派中医大师、博士生导师，从事中医防治脾胃疾病临床研究三十余年，临证经验丰富，学术造诣颇深，笔者有幸从师侍诊，收获良多，现将黄教授治疗胃脘痛经验总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

“胃痛”之名首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》言“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，描述了胃痛发生的部位。由于心、胃脏腑位置相近，诸多古籍常一概而论，如《伤寒杂病论》称之为“心下痞”“心下痛”等。《备急千金要方·心腹痛》将心前区疼痛划分为虫心痛、冷心痛、食心痛等九种心痛，而这九种心痛实际上多指胃痛而言。关于胃痛的成因，《灵枢·小针解》言“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”，认为外感六淫及饮食失调是导致胃病易发的关键病因。《济生方·腹痛门》认为九种心痛“名虽不同，而其所致皆因外感，内沮七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛”，即外感六淫、内伤情志、饮食不节、气机失调等均能引起胃痛。《弄丸心法》云：“脾胃居中而应乎四旁，四旁之邪必趋之，故百病之成，必伤脾胃。”指出诸多因素变化均能引起胃痛。同时胃痛与五脏关联密切，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·宝命全形论篇》谓：“土得木而达。”《灵枢·四时气》谓：“邪在胆，逆在胃。”《素问·水热穴论篇》亦谓：“肾者，胃之关也。”表明五脏功能失调均可导致胃痛的发生与发展，尤其与肺、肝、脾、肾密切相关。

黄教授认为，胃痛发病不外乎虚实两端，责之于“不通”“不荣”两方面。由实证引起的胃痛归属“不通则痛”。一是感受外邪发病，尤其是风、寒、湿三邪侵犯胃脘。二是饮食内伤，饮食失调，脾胃乃伤。当代人暴饮暴食，或嗜食肥甘，或饮食不节，超过自身脾胃的消化能力，导致饮食积滞，进一步影响气机升降。三是情志内伤，忧郁伤肝，思虑伤脾，情志过极或不达日久，可直接引起气滞、寒凝、痰湿、饮停、食滞、血瘀、毒浊等病理变化，形成胃腑不通，引发疼痛。而“不荣则痛”源于素体气血阴阳亏虚，或先天不足，或疾病日久，引起脏腑失于荣养，功能失司。临床治疗过程中虚证、实证可单一出现，但大多数为兼夹发病，因此治疗上宜攻补并行。针对胃痛病因病机演变过程，黄教授制定了“开发道路”“顾护中州”“交通先后天之本”治疗三法，从上中下三焦论治，由表及里，和胃止痛，同时调节脏腑气机，恢复机体正常功能。

2 治疗经验

2.1 “开发道路”——疏通表里上下 胃出中焦而应乎四旁，为升降运化之枢纽，其“不通”之痛必由表、里、上、下部分瘀滞不通，阻碍气血运行引发。胃脘实证之疼痛，多为胀痛、冷痛、辣痛、刺痛，痛势剧烈拒按。因此，治疗胃痛首要重视驱除病邪，通瘀祛滞，去宛陈莝。根据外邪性质及病理产物的不同，黄教授提出桂枝法、壮药消痞法、藿香法三类开发道路法则，以解胃脘阻碍之滞。

2.1.1 桂枝法散寒 桂枝法治病思路来源于《伤寒杂病论》，黄师认为外邪客于肌表，当发而散之，若太阳表邪不解，失治误治，病邪可进而传变至阳明经腑。黄师常常强调要根据疾病六经传变次序找出对应治疗的规律。对于外邪引起的胃脘疼痛，桂枝法可开拨太阳，疏表通滞，驱邪由里出表。桂枝法的基础方组成如下：桂枝尖、白术、淫羊藿、小茴香、五灵脂、生姜、饴糖、炙甘草、南山楂。方中以桂枝温通经脉、散寒止痛为君药，黄师强调桂枝需取其尖嫩部入药，则其生发走窜之力更强，通行肌表之滞效倍增；中土当温，予白术、小茴香温固；五灵脂祛浊止痛；生姜引药至表，佐以南山楂酸收敛阴，防过燥伤正；炙甘草调和诸药。若有化热者，加木蝴蝶；若有反酸烧心者，加海螵蛸。

2.1.2 壮药消痞法祛滞 壮药消痞法是壮族医药特色经验疗法，主要针对食积、血瘀滞留胃脘引起中焦痞塞不通，气血运行受阻，受纳腐熟功能失调的状况，临床表现以胃脘胀痛、刺痛为主。壮药消痞法的药物由布渣叶、山柰、油肉桂（后下）、焦神曲、焦山楂、炒鸡内金组成。其中布渣叶善清谷道食滞之热，山柰散胃脘之寒，肉桂补火助阳，配合焦山楂、焦神曲、炒鸡内金消食导滞，诸药合用集“消、散、导”一体，将其制成丸剂，药效精专中焦，药性缓和持久。临床研究证实壮药消痞导滞片能够显著改善患者的胃痛、胃胀等症状，促进病变胃黏膜的修复［2］。

2.1.3 藿香法化浊 藿香法药物组成为藿香（后下）、苍术、茯苓、白豆蔻（后下）、陈皮、姜半夏、焦山楂、焦神曲、鸡矢藤、五灵脂、大黄。由于体内湿、热、痰、瘀等病理产物滞停日久，困阻胃肠，腑气不通，故治疗上需荡涤胃肠、通腑泻浊。上焦予藿香、陈皮芳香行气，通肺以泻肠；中焦以苍术、白豆蔻、焦山楂芳香醒脾化湿，运脾开胃；下焦以大黄、鸡矢藤、五灵脂厚味除滞化浊，荡涤糟粕。诸药合用，通调上、中、下三焦，芳香化湿，行气通滞，阳明畅达则痛证自止。研究表明［3］，芳香类药物味辛透散，可化湿除秽、理气行滞、活血通经、温中醒脾，但其内含挥发油性成分，使用时不宜过煮久煎，防止有效成分锐减。

以上是依据外邪侵犯机体部位及性质确立的“开发道路”治疗实证胃痛法则，其中桂枝法长于通在表之滞，多应用在风、寒、湿邪引起的外感表证，其病程短、病位属太阳经；壮药消痞法主治湿、食、瘀血停滞胃脘，注重消、散、导，调节中焦气机之升降；藿香法长于治疗下焦腑气不通，湿、热、痰、瘀等糟粕不传，淤积体内日久，上犯胃脘，此类胃痛发生与腹痛腹泻、便秘等肠道症状密切相关。三法各有侧重，表里兼治，三焦并行。其中五灵脂、鸡矢藤等药物味厚质腻，因“同气相求”之气性，善于“以浊攻浊”，为治疗痰湿瘀浊之妙药。开路方偏于驱邪，治疗上强调审查病情，中病即止。

2.2 “顾护中州”——斡旋气机，肝脾同调 外邪尽去则本虚显露，此阶段可顺应中州气血阴阳亏虚对证补益，减轻脏腑“不荣”之痛。《素问·经脉别论》言：“食气入胃……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”胃生之气血精液依赖肺的传输布散。《灵枢·经脉》云：“脾，足太阴之脉……食则呕，胃脘痛。”脾胃为调气之枢，亦是气血生化之本源，同居中焦，表里相依。《杂病源流犀浊·胃痛》云：“胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降而为痛。调补中州旨在疏理气机，注重肺、脾、肝与胃功能的调理，和益气血止痛。

2.2.1 四君法平胃 四君子法由四君子汤化裁而来。《太平惠民和剂局方》言：“荣卫气虚，脏腑怯弱……肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”四君子汤是补脾胃气之第一方，故黄师依据多年临床经验，将四君子汤化裁为补脾益气、行气消胀、顾护中焦的一大法，适用于气虚及病情后期中土崩塌、食欲减退、不能耐受攻伐的患者。组方如下：党参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、桔梗、砂仁、饴糖、炙甘草。气虚严重者，可将党参改为生晒参。《医方集解》言：“此手足太阴、足阳明药也……以其皆中和之品，故曰君子也。”四君子汤中药物药性平和，恐气虚则气不行，故四君子法中兼加陈皮、半夏、砂仁行气，使补而不滞；桔梗与半夏同用，一升肺气，一降胃气，使气机升降有常。

2.2.2 建中法护胃 阳明燥土，以阳为用，胃中无火则无以腐熟水谷，出现胃脘部隐痛、冷痛、饮食不化等症状。胃为腑，以通为用，用药讲求温通，切忌苦寒直折败胃火。建中法注重治疗脾胃虚寒、肝脾不和引起的胃脘痛，组方如下：黄芪、桂枝、白芍、油肉桂、炒麦芽、吴茱萸、生姜、饴糖。方中黄芪以补气行气，生姜、肉桂散胃寒，肉桂兼能引火归元，配以吴茱萸散肝寒，炒麦芽疏肝气，白芍和里缓急止痛，以饴糖兑服，共奏温中补虚、柔肝理脾止痛之效，意在“扶阳补土”。

2.2.3 炙甘草法补胃 胃喜柔润而恶燥湿，阳明燥土得阴则安。炙甘草法主要用于治疗胃阴不足引起的胃脘部隐痛、热痛，甚至出现饥不欲食、胸骨后热辣烧灼感之病证。胃阴充足是保证胃受纳腐熟的物质基础。炙甘草法基础方为：炙甘草、生姜、人参、桂枝、生地黄、阿胶（烊化）、麦冬、火麻仁、大枣。黄师言，世人多用炙甘草汤治疗心悸、肺萎之疾［4］，不知其加减治胃之妙效也。炙甘草汤出自《伤寒论》，有滋阴养血、益气通脉之功，后世医家称其为“虚劳中润燥复脉之神方也”，然胃阴不足之胃痛，亦为津耗燥淫之果，病机本质大同，故可异病同治。变取饴糖、炙甘草引入中焦，配伍七分阴药为体，三分阳药为用，阴阳互根，防止滋腻碍胃。原方酒煎为增行复脉之力，而酒本为辛辣温燥之品，为防过燥伤胃，乃去之不用。

2.3 “交通先后天之本”——调补本体阴阳 《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”表明肾主二阴，前后二阴为胃之下路，下路不通则必逆犯上，胃生饱胀、气逆。张景岳认为：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。”肾主封藏，为生之本始；脾胃主运化，为后天气血生化之源泉。二者互为依赖，相互充养，因此，治疗胃病，尤其是慢病久病时，待治疗后期病邪尽去，需注重下焦调补，交通先后天之本，调和气血阴阳，防止复发。所谓正气存内，邪不可干，病安从来？

2.3.1 淫羊藿法壮本 “阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”，黄师认为人体阴而用阳，机体保持正常功能依赖于阳气温煦运行，故临床治疗注重阳气补充与调护。淫羊藿法主治中下二焦阳虚不运引起的脘腹冷痛、喜温喜按、饮食难消、完谷不化等症状，强调胃阳、肾阳并调，先后天阳气互资互用，其基础药物组成为：淫羊藿、白术、朱茯神、西砂仁、炮姜、小茴香、补骨脂、肉苁蓉、青皮、炙甘草。方中淫羊藿补肾壮阳，又具有引阳入阴之功，西砂仁纳气降归于肾，两药共用，增强温肾阳、固肾气的功效；配合炮姜、白术、补骨脂、肉苁蓉等温阳之品，一则健脾温胃，一则温肾壮阳；选取茯神调神宁志，用甘寒朱砂炮制，加强其重镇下潜之效。淫羊藿法应用时要秉持“少火生气”原则，治病过程中注意防止诸药过燥，避免火热耗气。

2.3.2 大菟丝子法固本 《黄帝内经》言“肾主蛰，封藏之本，精之处也”及“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾为五脏阴阳之本、先天之本，可见调补先天的重要性，故黄师拟用大菟丝子法在治疗后期进行阴阳双补，固护先天之本。大菟丝子法基础方由菟丝子、补骨脂、巴戟天、枸杞子、桑椹子、女贞子、黄精、墨旱莲、何首乌、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉组成，方中菟丝子平补阴阳，补骨脂、巴戟天、肉苁蓉益肾助阳，墨旱莲、何首乌、熟地黄滋益肾阴，枸杞子、桑椹子等诸子类药物直入肾脏，益精填髓。临床应用过程中可根据阴阳虚衰程度的不同，增减阴药与阳药的用量。

3 典型病例

患者，女，51 岁，2021 年 5 月 28 日初诊。主诉：反复胃脘部胀痛伴灼热感1年。患者因饮食不规律后出现胃脘部胀闷疼痛，饱食后尤甚，伴反酸打嗝，胸骨后灼热感，口干口苦，大便时干时溏，无恶心呕吐，未予系统治疗，自服奥美拉唑肠溶胶囊，上症反复。患者平素心烦气躁，四肢畏寒，乏力，纳尚可，寐欠佳，夜尿频，舌淡红，苔黄腻，脉沉滑。予查电子胃镜结果提示：慢性糜烂性胃炎。中医诊断为“胃脘痛（湿热中阻，脾肾亏虚证）”，治当以祛瘀通滞、调补脾肾为法。先予藿香法开路化浊，拟方如下：藿香20 g（后下）、苍术15 g、白豆蔻15 g、陈皮15 g、姜半夏15 g、焦神曲15 g、海螵蛸15 g、蒲公英15 g、鸡矢藤30 g。上方5剂，每日1 剂，三餐饭前温服。6 月4 日二诊，患者诉精神可，胃胀痛、反酸及灼热感减轻，大便量多秽臭，日行1～2次，纳可，寐欠佳，仍有畏寒怕冷，时有打嗝，夜尿频，约3～4 次/夜。舌淡红，苔薄白，脉沉细。此时瘀浊已去，改予四君子法调补中焦，拟方：党参15 g、炒白术15 g、茯神15 g、陈皮15 g、姜半夏15 g、青皮15 g、郁金20 g、砂仁15 g、饴糖20 g、炙甘草10 g。7剂，每日1剂，三餐饭后温服。6 月11 日三诊，患者诉已无明显胃脘胀痛，无烧灼感、反酸、口干、口苦，纳寐可，大便成形，1～2次/日，小便较前稍减少，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予淫羊藿法补阳调阴，温补下焦，拟方：淫羊藿15g、白术15 g、朱茯神15 g、砂仁10 g、炮姜15 g、小茴香20 g、炒麦芽 15、党参15 g、补骨脂 15 g、炙甘草 10 g。9 剂，每日1剂，三餐饭后温服。6月21日四诊，患者诉已无胃脘疼痛，时有口干，汗出，畏寒较前减轻，夜尿1～2 次。守上方，去小茴香，加菟丝子20 g、生地黄10 g，7剂，每两日服1 剂，遂停药。半年后回访，患者诉胃痛无复发，纳寐可，精神佳。

按：患者为中年妇女，既往饮食不节，湿食瘀浊内蕴，日久郁而化热，致胃脘部胀闷疼痛伴灼热感，大便时干时溏，故首诊予藿香法通瘀祛滞、驱邪止痛。二诊时瘀滞已去，纳食尚可，胃阳尚健，然其平素饱食后胃胀痛甚，脾胃失运，故二诊予四君法平补脾胃，兼疏肝气解郁。三诊时考虑患者四肢畏寒怕冷，夜尿频，脉沉细，乃肾阳失于温煦所致，发病时值夏至时节，《黄帝内经》云“春夏养阳，秋冬养阴”，故运用淫羊藿法温补中焦下元，顺时调护，法当其时，药效更佳。三诊过后，患者已无胃脘疼痛，畏寒减轻，时有口干、汗出，考虑女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，故在原方基础上去温散之小茴香，加菟丝子、生地黄益精填髓，调补本虚，防止胃痛复发。

4 小 结

黄师治疗胃脘痛，必审候虚实，查寒热痰瘀之标，辨气血阴阳亏虚之本，根据病因病机的演变规律，灵活运用“开发道路”“顾护中州”“交通先后天之本”三法分阶段论治，如正气充足者可按三法顺序先攻后补，体质羸弱不耐攻伐者可攻补交替使用。“桂枝法”“藿香法”宜空腹服用，药力直达病所，通瘀去滞之力强，但须中病即止；“四君法”“大菟丝子法”等宜饭后服，缓和进补。同时需注意结合应用胃肠镜等现代科学技术，防止失治误治，中西医互参，优势互补。