青少年特发性脊柱侧弯治疗研究进展

李东飞，刘建航，邓 宇，向 鹏，张 帆

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属北海医院，广西 北海 536000）

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青少年时期排除其他器质性疾病的脊柱三维结构性畸形，其典型特征是Cobb 角≥10°，发病率约为2%～4%，尤以女性患者多见［1-3］。AIS 的致病机制尚未明确，目前发现与遗传、营养、早期接触毒素和荷尔蒙失调等因素相关［4］。随着生物力学临床应用的发展，AIS 的临床模式和病理解剖的研究取得了新进展。在循证研究的推动下，AIS 保守治疗和手术治疗的安全性、疗效大幅提高［5］。本文围绕非手术治疗和手术治疗AIS 进行阐述，以期在治疗方式上提供参考。

1 非手术治疗

AIS非手术治疗的基本目标为矫正侧弯曲线提高美感，预防或治疗呼吸功能障碍及脊椎疼痛综合征。患者和医护人员积极参与是确保疗效的关键。因此在治疗环节中应把控好宣教、心理治疗、结果的系统监测、患者依从性的评估以及治疗过程中方法的验证和修改等流程［6］。

1.1 运动干预疗法 运动疗法是指通过姿势控制、核心肌群锻炼或患者自身发生主动或被动运动等，帮助患者纠正脊柱生物力学失衡的治疗方式。Kuru 等［7］将45 例AIS 患者随机分为医师指导组、自我训练组及对照组，每组15 例，医师指导组完全在治疗师指导下采用Schroth（日常体操训练和三维矫正疗法）运动疗法，自我训练组自我采用Schroth 运动疗法，对照组仅进行简单观察。24 周后，经过测量患者的Cobb 角、轴向躯干旋转角（angle of trunk rotation，ATR），发现治疗后医师指导组患者Cobb 角平均减少2.53°，ATR 平均减少4.23°，而其他两组疗效评价指标未见明显改变，且对照组有病情恶化趋势，医师指导组的疗效优于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Romano等［8］采用SEAS（脊柱侧凸科学训练疗法）治疗101 例AIS患者，治疗时间（12±4）个月，发现SEAS 对患者Cobb角、ATR 改善明显，脊柱侧凸改善率为36.0%。SEAS的优势在于通过提高自我控制能力，既达到矫正目标又减少对治疗师的依赖［9］。Park 等［10］通过对基于Schroth 运动治疗AIS 的15 项主要研究的总体效应量进行分析后认为运动疗法对Cobb 角为10～30°的AIS患者效果较为理想。袁望舒等［11］选取31 例轻度AIS患者进行为期半年的脊柱侧凸特定性训练，经过对其训练前后Cobb 角、ATR、国际脊柱侧凸研究会22 项问卷量表评分比较，发现患者Cobb 角持续减小，精神状态得到恢复。综上所述，运动疗法能通过活动椎体关节，平衡脊柱肌肉，改善局部微循环，起到重塑患者形体，增强自信，改善其精神面貌的作用。

1.2 支具治疗 支具治疗的主要目标是减缓脊柱侧凸的进展，改善临床症状。其适应证为骨骼成熟度（Risser 征法）为 0～2 级、Cobb 角为25～40°，且近半年内的Cobb 角度进展范围为5～10°。在治疗期间AIS 患者需每日佩戴支具16～23 h，直到骨骼成长完全闭合［12］。支具治疗的禁忌证为骨骼成熟度（Risser征法）达到 4 级，Cobb 角＞45°以及胸椎前凸。支具对于柔软性侧弯治疗效果较佳［13］。在佩戴期AIS 患者需要定时复查，根据医师对其评估动态调整或更换支具。据《国际脊柱侧弯与康复治疗协会2016 指南》（SOSORT2016）［6］，AIS 患者通过支具治疗可有效降低高危患者侧弯角度增长至手术阈值的风险。遵循治疗医师处方量的支具穿戴时间越长，矫正疗效就越具有优势。Xu 等［14］对488 例使用了支具治疗且随访2年的AIS 患者进行疗效回顾分析，采用≤5 度的脊柱曲线进展定义支具治疗的成功，结果368 名患者可达到矫正标准。Meng 等［15］通过荟萃分析表明，接受支具治疗的AIS患者的生活质量得到提高。支具治疗已在临床广泛使用，然而长时间佩戴支具可能导致一些并发症，如肌肉萎缩无力、疼痛、肺功能下降、心理压力增大等，因此在临床治疗中，应制定个体化矫正计划，减少并发症，并重视患者的心理疏导。

1.3 中医传统疗法 中医现代医家根据临床表现、发病机制将AIS 归属于“骨痹”范畴。中医理论认为AIS由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，任督不调，筋骨肌肉痿弱，后天失于调养，气滞血瘀等因素而发病。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“若脊筋隆起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”因而中医认为在治法上应补益脾肾、理筋为先、筋骨并重，从而恢复脊背的正常生理曲度。

1.3.1 正骨手法 中医认为手法具有调筋骨、理错缝、疏经通络的作用，进而使“阴阳平和，百病乃消”。陈涛等［16］将76例AIS患者随机分组为两组，整脊手法组 40 例，支具矫正组 36 例，治疗以 2 个月为 1 个疗程，3 个疗程后对综合疗效进行评估。结果整脊手法组Cobb 角由治疗前（29.35±5.23）°减少为（9.15±6.35）°，总有效率为95.0%，支具矫正组Cobb 角由治疗前（28.32±6.02）°减少为（18.32±5.45）°，总有效率为80.5%，整脊手法组治疗优势明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。向勇等［17］将100例AIS患者随机分为两组各50例，治疗组予“后伸侧扳”手法配合导引功法治疗，对照组予机械牵引治疗，每天1次，治疗30 d后，治疗组Cobb角由（25.43±7.98）°减少到（14.03±4.08）°、总有效率为92%，对照组Cobb 角由（24.54±8.02）°减少为（20.03±6.24）°、总有效率为60.0%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。表明“后伸侧扳”手法配合导引功法能够有效矫正AIS 患者脊柱侧弯，突出正骨手法的优势。正骨推拿手法具有松解肌筋膜、缓解肌肉痉挛、减轻无菌性炎症、恢复脊柱生理曲度达到生物力学平衡等作用，从而有效矫正脊柱侧弯。

1.3.2 针刀治疗 根据人体解剖学原理，AIS 本质为脊柱关节力学状态的失衡，针刀治疗可使用针具疏通瘀滞的关节液，促进体液循环，纠正侧弯引起的挛缩、粘连等病理状态，从而恢复脊柱的力学平衡。临床研究表明，针刀配合脊柱训练或手法治疗效果更为显著。闵振炜等［18］将52 例AIS 患者随机分为对照组和实验组，每组各26例，对照组采用常规牵引治疗，治疗组采用小针刀配合康复疗法，治疗5 周后，对照组Cobb 角由（25.47±3.26）°减少为（20.18±2.43）°、总有效率为 76.9%，治疗组 Cobb 角由（25.99±3.75）°减少为（14.72±2.94）°，总有效率为96.2%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。针刀疗法是一种在中医理念指导下的临床干预技术，具有松解粘连及促进修复软组织损伤、打破病变力学状态、快速疏通微循环障碍的作用，从而矫正侧弯，达到治疗AIS的目的［19］。

1.3.3 针灸治疗 AIS的发生发展与经络循行密切相关，如督脉、膀胱经病变皆可导致脊柱的侧弯，针灸治疗本病的主要机理是联系脏腑、沟通内外、运行气血、营养全身、传导感应、调和阴阳，通过调节血管周围交感神经和神经肌肉的兴奋性，改善神经血管、关节韧带等软组织失衡状态。有研究表明［20］，针刺督脉及夹脊穴可以改善脊柱微循环及继发性的神经细胞凋亡、水肿、炎症等反应。谭志等［21］将AIS 患者随机分为两组，针刺组36 例采用“通督五线”针法行针灸治疗，对照组36 例行脊柱矫正训练，结果针刺组总有效率为94.4%，明显优于对照组的88.9%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。目前单纯采用针灸治疗AIS 报道较少，多联合其他疗法的治疗方案，以协同提高疗效。

1.3.4 中医综合疗法 中医传统疗法治疗AIS采取整体辨证思维，起到筋骨互用平衡作用。中医综合疗法将多种中医特色疗法协同使用，整体内外兼顾，收效更佳。张梦雨等［22］采用外洗药“软伤外洗1 号”（由透骨草，伸筋草，千年健，威灵仙，五加皮等14 味中药组成）结合整脊手法治疗48 例AIS 患者，治疗2 个月后，患者的VAS 疼痛评分平均减少2.6 分，腰痛ODI 评分平均减少15.54 分，Cobb 角由治疗前（30.15±4.16）°减少为（12.10±3.64）°，治疗效果显著。徐弘洲等［23］采用优值牵引、中药（白芷，莪术，三棱，千年健，川椒，伸筋草，桃仁，五加皮，威灵仙，艾叶，红花，海桐皮，透骨草，苏木）熏蒸联合手法松解及功能锻炼等治疗方法治疗60 例AIS 患者，治疗42 d 后，受试者的功能活动得到了有效的改善，Cobb 角较前减小，患者焦虑状况明显减轻。袁智先等［24］采用中医针灸（穴取腰俞、环跳、身柱、至阳、命门等）配合正骨推拿治疗40 例AIS患者，治疗3 个月后，发现观察组VAS 疼痛评分、Cobb角、治疗总有效率（95.0%）显著优于对照组（80.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。郑秋菊［25］将 90 例AIS 患者随机分为对照组和试验组各45 例，对照组予常规功能训练，试验组加用电针及整脊法治疗。结果试验组总有效率为95.56%，高于对照组的80.0%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明电针联合整脊能起到松解粘连、调整神经组织兴奋性、促进炎性物质转运和降解等作用，能更有效改善AIS 症状。中医综合疗法治疗AIS 的机理在于松解责任肌群，改善局部微循环，促进内环境调节，重塑椎体、关节、软组织位置功能形态，从而起到矫正直至恢复脊柱正常生理曲度的作用。

2 手术治疗

AIS 手术治疗目标是从根本上矫正脊柱侧弯，减轻脊柱疼痛并改善功能，降低并发症的发生率，预防畸形角度的加重［26］。AIS 患者手术主要适应证为Cobb 角＞45°或患者的侧弯畸形快速恶化。手术方式可分为前路脊柱融合术（ASF）、后路脊柱融合术（PSF）、前后路联合手术等术式。

2.1 前路脊柱融合术 ASF 主要适用于严重畸形和胸腰椎侧弯的AIS患者。在手术治疗以Lenke 5C曲线为主的胸腰椎曲线AIS 患者中，ASF 矫正具有明显优势［27］。因为与PSF 相比它的融合水平更低，可以给予患者更大的活动自主性［28］。Nambiar 等［29］发现，AIS患者通过ASF 接受单杆组或双杆组器械治疗，两组术后影像学测量和功能结果无显著差异。因此，在手术时应遵循损伤少、康复快的原则选用器械。虽然有学者如 Miyanji 等［30］认为 ASF 与 PSF 实现的脊柱畸形矫正疗效相当，但ASF 具有融合时间更短、腰椎前凸更小的优势。ASF 对Lenke1 MT（胸弯T5/6-T11/12结构性弯）AIS 患者治疗的总体影像学矫正疗效在平均15 年的随访中令人满意。在此随访的AIS患者样本量中胸椎段畸形得到明显改善，且未出现与肺功能相关的主诉［31］。由于传统脊柱融合术限制了运动，因此有学者研发出了一种新兴有发展前景的前路胸腔镜运动保留技术—椎体束缚术。Samdani 等［32］通过评估 11 名运用此技术的胸椎段脊柱侧弯患者，发现胸椎Cobb角从术前（44.2± 9.0）°减少为（20.3± 11.0）°，并在治疗后2年过程中脊柱侧弯趋势逐渐改善。椎体束缚术是一种渐进式生长矫正技术，利用AIS 患者的生长逐步矫正脊柱侧弯，又可让青少年保持运动范围，优势较为突出，然而目前研究样本量少，尚缺乏大样本长期随访的临床报道。

2.2 后路脊柱融合术 PSF 是目前手术入路最广泛的手术方法［28］。外科医生通常使用ponte截骨术和去旋技术达到矫正目的。在PSF 治疗选择中，还可以选择切除黄韧带和椎间盘修补，以实现更好的脊柱矫正曲线。有1 970例参与者的荟萃分析表明，PSF可实现更佳的肺功能及更少的并发症目标［28］。对于胸椎畸形AIS 患者，通过增加植入物密度，PSF 可获得与联合入路相同的曲线矫正。但对于植入物并发症风险较高的患者，仍推荐采用联合方法［33］。虽然PSF 有效性和安全性较高，但也应意识到可能有椎间盘退变疾患等不可逆的并发症，且术后残疾量随时间推移而增加［34］。

2.3 前后路联合手术 临床医生发现若采用单一手术入路方式治疗AIS，部分Cobb 角较大的患者术后出现不同程度的Cobb角变大、顶椎旋转度增加的曲轴现象，尤其当AIS 患者Cobb 角＞75°时出现概率更大。此时，前后路联合手术治疗矫正效果优于单一手术入路方式。汪雷等［35］应用腔镜辅助前后路联合手术治疗AIS，发现腔镜辅助前后路联合手术具有恢复快、矢状位畸形改善明显、减少术后Cobb角丢失的优点。牛雷等［36］发现，前后路联合矫形效果稳定，但二次入路出血量、恢复时间、经济成本较单入路偏多。

3 结 语

综上所述，AIS治疗目标是矫正脊柱侧弯畸形，提高患者整体生活质量。当AIS 患者Cobb 角＜45°时，应用中西医保守治疗能在很大程度上矫正脊柱侧弯曲线，直至恢复脊柱正常生理曲度。保守治疗有经济、简单、易操作、痛苦小等优势，通常综合疗法疗效优于单一疗法。中医传统疗法优势突出，治疗方式丰富，综合应用中医疗法治疗AIS能显著地矫正脊柱侧弯曲线，重塑形体，提高患者整体生活质量。当AIS 患者Cobb角＞45°且侧弯曲线在快速恶化时，应结合患者侧弯分型、年龄等特征，优先选择手术治疗，手术治疗应审慎选择最佳的手术方案。同时，新兴的手术矫正技术也在不断迭代，给AIS 患者提供了多样化的治疗选择。

目前治疗AIS 的文献报道多为临床研究、经验总结，部分报道存在选择性偏重，客观性和严谨性缺乏，因此临床中应综合评估后再选择治疗方式。此外，青少年养成健康的生活和运动习惯，家庭、学校和社会的协作监督也是防治AIS的关键。