颞下颌关节紊乱病的治疗进展

蒙晓明，谭桂萍，艾文杰，陈 灵，黄凤德

（广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）为口腔科最常见的疾病之一，是以患侧颞下颌关节区疼痛、弹响、关节运动异常三大症状为主要表现的一组综合征［1］。我国专家根据TMD 临床实际情况，制定躯体疾病评估、与疼痛相关的功能丧失和心理状况的双轴诊断分类方法，其中躯体疾病评估包括：咀嚼肌紊乱疾病诊断、结构紊乱疾病、关节炎性疾病（滑膜炎、关节囊炎）、骨关节病或骨关节炎［2］。2014 年的国际诊疗标准将TMD 分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌肉痛、关节痛和TMD头痛；第二类为关节疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位无开口受限、退行性关节病和关节半脱位［3］。一般认为TMD 发生与咬合不良、外伤、精神因素、营养不良、睡眠障碍等相关，治疗目标为解除疼痛、消除关节弹响、改善关节功能。中医称之为“颊痛”“颌病”，属于“痹症”范畴，常见的辨证分型有风寒湿痹、气滞血瘀、气血亏虚等证型。综览我国近五年治疗TMD的文献，以保守治疗为主，主要包括针灸、推拿手法、咬合板、关节腔注射、富血小板的应用等，现综述如下。

1 针灸治疗

针灸治疗颞下颌关节紊乱病常用方法有温针、火针、浮针、电针、普通针刺等。李晓丹等［4］认为艾灸的温热之力可祛除寒邪，配合电针能加强治疗颞下颌关节炎的效果，其采用电针结合艾灸治疗观察组50 例，选取患侧听宫、听会、下关、颊车穴进行针刺，然后电针接入下关、听会两穴，再艾灸针刺穴位；对照组48例予口服塞来昔布胶囊；两组治疗均5 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程。结果显示，观察组好转率为92.00%，对照组好转率为70.83%，观察组高于对照组（P＜0.05）。蒋爱勇［5］认为TMD 患者因颞颌关节周围经筋瘛疭移位而疼痛、活动受限，其采用“筋针”疗法治疗TMD 28例，在颞下颌关节上下寻找筋结点（又称“筋穴”，按压该处有轻微压痛或酸胀感）进针，总有效率为96.4%。张海峰［6］采用深刺重灸患侧下关穴为主治疗TMD，以患侧下关穴为主穴，毫针刺入1～1.5 寸得气后再深刺1～2 分，整个面部出现针感后在针柄上施灸，配合针刺健侧合谷、双侧足三里，共治疗10次。结果显示，总有效率为94.8%，提示深刺可祛入里之风寒湿邪，重灸可温阳活血止痛，从而达到治疗TMD的效果。邵慧兴等［7］比较超短波联合针灸与单独超短波治疗TMD 的疗效，对照组26 例予单独超短波治疗（使用五官超短波电疗仪，部位选择疼痛区域），研究组在对照组的基础上予针刺治疗（取穴：合谷穴、牵正穴、下关穴、听宫穴、颊车穴、风池穴等，单手进针），两组均每天治疗1次，每治疗5 d 后休息2 d，共治疗2 周。结果显示，研究组总有效率为88.46%，对照组为65.38%，研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2 推拿手法治疗

陈泓鑫等［8］认为上位颈椎与颞颌关节存在一定的相关性，通过整脊手法纠正上段颈椎错位，解除神经刺激与局部肌群紧张治疗TMD 可取得良好疗效。其观察比较颈椎手法（整脊手法，即通过仰、卧、摇、正手法矫正错位的颈椎）、关节松动术（治疗师一手大拇指伸入患者口腔，越过下颌弓置于后臼齿区域，另一手掌根稳定颧骨及食指和中指感受下颌骨髁突的活动，嘱患者放松，分别进行长轴牵引、向前滑动及侧向滑动）以及颈椎手法结合关节松动术治疗TMD 的疗效。治疗后，三组张口疼痛VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且联合组低于其余两组（P＜0.05）。叶海程等［9］采用基于动能系统整体康复的手法（包括肌筋膜松解手法、颈椎调整手法、颈部训练、颞颌关节训练等）治疗TMD，与常规理疗（经皮神经电刺激+超短波治疗）做对比，结果显示，治疗后手法治疗组最大张口度大于常规理疗组，颞颌关节功能障碍指数、颞下颌关节紊乱指数低于常规理疗组（均P＜0.05），提示手法治疗比常规理疗能更全面地改善TMD的临床症状。

3 咬合板治疗

咬合板治疗是目前口腔科较常用的治疗颞颌关节紊乱病的方法之一。石涛等［10］观察采用稳定口垫治疗TMD的疗效，予156例TMD患者佩戴上颌稳定牙合垫3～6 个月，比较治疗前后各观察指标（颞下颌关节区疼痛、弹响及开口受限等症状及颞下颌关节功能障碍指数、颞下颌关节紊乱指数、髁突骨质）的变化情况。治疗后，各观察指标均较治疗前改善，比较具有统计学差异（P＜0.05）。黄东宗等［11］观察3D 打印与传统稳定性咬合板治疗不可复性颞下颌关节盘前移位的疗效，两组患者分别予3D打印咬合板（使用3D打印机打印设计好的咬合板）、传统稳定性咬合板治疗，治疗后1 个月两组的最大开口度、关节疼痛指数比治疗前均有明显改善（P＜0.01），但组间比较无统计学差异（P＞0.05），表明3D打印咬合板与传统咬合板均对不可复性颞下颌关节盘前移位有治疗作用。

4 关节腔注射治疗

颞下颌关节腔药物注射是通过把药物直接注射到颞下颌关节上腔或者下腔内，以减轻局部疼痛，改善关节功能障碍的保守治疗方法。梅群英［12］将60 例颞下颌关节滑膜炎患者随机分为观察组与对照组各30 例，对照组予关节腔灌洗术（在患者耳屏1 cm 处行局部浸润麻醉，叮嘱患者将嘴巴张大，采用专用针以垂直状进针2 cm，待回抽无血后，将针头抽出，嘱患者将嘴巴闭上，局部按压30 min）治疗，观察组在对照组的基础上予关节腔注射玻璃酸钠注射液。结果显示，观察组总有效率为96.67%，高于观察组的66.67%（P＜0.05），且观察组关节疼痛、最大开口度、炎症因子水平改善情况均优于对照组（均P＜0.05）。富血小板血浆是从自体血液中分离出来的高浓度血小板血浆，含有纤维蛋白、纤连蛋白、波连蛋白以及细胞粘连的生物活性分子，具有抑制软骨细胞凋亡、重建受损软骨以及血管、合成胶原等作用，可用于治疗骨关节炎［13-14］。史传岗等［15］采用超声引导下关节腔内注射富血小板血浆治疗TMD，每3个月注射1次，连续治疗1 年，评估治疗前及治疗结束后1、3、6 个月患者的最大张口度、咀嚼时疼痛VAS 评分。结果显示，治疗后患者最大张口度、VAS 评分较治疗前改善，且随着随访时间延长，效果更明显（均P＜0.05）。

5 其他疗法

邓力等［16］将50 例颞下颌关节炎患者随机分为治疗组与对照组各25例，治疗组予颞下颌关节上腔内脉冲射频（将射频针放置关节腔内，联接射频仪进行脉冲射频）治疗，对照组予颞下颌关节上腔注射曲安奈德注射液治疗。治疗后，两组疼痛VAS 评分、最大张口度均较治疗前改善（P＜0.05），两组均取得满意疗效，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。陈一楠等［17］采用随机、双盲的方法将20例单侧颞下颌关节疼痛患者与20 例正常者平均分为两组，1 组先接受真性经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS），后接受假性TENS，另1 组则相反；测量并记录两组机械疼痛阈值（mechanical pain threshold，MPT）、压力疼痛阈值（pressure pain threshold，PPT）、开口度（opening range，OR）。结果显示，患者组对压力刺激敏感度高于正常组，接受真性TENS 治疗后MPT、PPT、OR 高于假性TENS 治疗，提示经皮神经电刺激疗法能提升TMD 患者疼痛的阈值、提升开口程度。劳春梅等［18］将94例TMD患者随机分为研究组与对照组各47例，对照组予单纯封闭治疗（将利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠注射液和维生素B12注射液按比例混匀后行关节腔内注射），研究组在对照组的基础上联合中药（大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷等）外敷治疗，研究组总有效率为95.74%，高于对照组的80.85%（P＜0.05）。杨自国［19］观察常规治疗联合口服盐酸氨基葡萄糖治疗颞颌关节炎的疗效，60 例予常规治疗（于颞颌关节腔注射玻璃酸钠注射液），60 例在常规治疗的基础上联合口服盐酸氨基葡萄糖片。结果显示治疗后联合口服盐酸氨基葡萄糖组比单纯注射玻璃酸钠组最大张口度更大，张口疼痛VAS 评分、张口歪斜程度更低，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。韩佩洁等［20］将40例TMD患者随机分为研究组与对照组各20例，对照组予关节上腔注射透明质酸钠治疗，研究组采用关节腔注射透明质酸钠联合高能量激光（使用高能量激光治疗仪，选择镇痛模式）治疗。结果显示，研究组最大张口度、疼痛VAS 评分、颞下颌关节功能障碍指数、肌肉压痛指数、颞下颌关节紊乱指数改善情况均优于对照组（均P＜0.05），提示高能激光疗法能改善TMD 患者局部血流，促进循环与营养供应，增强自我修复能力，同时可通过电神经纤维阻滞缓解疼痛。

6 小 结

TMD 病程往往较长，且容易反复发作，极大地影响患者生活质量。针灸、推拿手法、咬合板、关节腔注射等方法治疗TMD均能取得一定的疗效，可运用个性化的治疗方案治疗本病。但是目前大多数研究并未根据TMD的发生发展机理方面展开，缺乏规范的治疗方案，大部分仍然是对症治疗；另一方面，研究均缺乏大样本数据，未能开展长期随访，无循证医学证据，尚未形成规范和统一的临床路径。因此，有待进一步扩大研究样本，提供更详实的数据，进行循证医学研究，形成规范、统一、疗效确切的诊疗方案。