中药治疗经皮椎间孔镜术后残余症状研究进展

陈太声，唐雨微，王懋成

（广西兴安界首骨伤医院颈肩腰腿痛科，广西 兴安 541306）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）表现为腰部疼痛、伴或不伴有下肢的麻木、放射痛、感觉异常及肌力减退。随着椎间孔镜技手术（percutaneoustransforaminal endoscopicdiscectomy，PTED）的成熟，因其具有创伤及出血量小，手术恢复快，与开放手术对比，术后并发症较少等特点，逐渐成为LDH的首选手术方式之一。但是腰椎间盘突出症孔镜术后部分患者仍然会残留腰酸、腰痛，甚至下肢酸麻的情况。治疗多以营养神经、脱水消肿，以达到减轻局部组织的无菌性炎症，缓解之前受压迫的神经的术后水肿，减轻孔镜术后伤口疼痛，但效果不佳［1］。腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后中药治疗效果较好，综述如下。

1 中药内服

肝肾亏虚型。邓小磊等［2］认为LDH患者多为先天肾阴不足，肾虚则肝伤，肝肾虚亏，加之手术造成经脉进一步受损，使得肝肾虚亏和气滞血瘀情况更为严重，治疗当以肝肾虚亏为本，气滞血瘀为标，治疗应以补肾养肝、活血化瘀为法。自拟独活寄生汤加减（独活，党参，威灵仙，桑寄生，茯苓，薏苡仁，杜仲，熟地黄，川牛膝，川芎，当归，炒白芍，防风，秦艽，甘草）治疗30例椎间孔镜髓核摘除术后残余痛患者，治疗组总有效率（96.7%）明显优于对照组（80%），治疗后疼痛JOA评分、VAS评分、ODI评分等改善均优于对照组。张会宾等［3］自拟补肾壮骨方（骨碎补、穿山龙、杜仲、独活、熟地黄、海桐皮、土蹩虫）治疗肝肾亏虚型LDH60例，可明显减轻术后残留症状，有效降低机体炎性反应程度。部一［4］认为LDH主要病机为脾肾亏虚、痰瘀互结，他发现处于急性期的患者痰瘀阻滞症状尤为明显，故在临床上应该以活血通络、益肾健脾、化痰散结为治疗之本，故自拟固本活血化痰方（黄芪、巴戟天、仙茅、怀牛膝、茯苓、山药、白芥子、清半夏、陈皮、白芍、川芎、延胡索、桂枝、全蝎、地龙、僵蚕）联合经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗LDH急性期36例，能够有效降低腰部疼痛，下肢放射痛等临床症状。张鸿等［5］用补肾强脊汤（杜仲、续断、狗脊、川牛膝、黄芪、当归、白芍、乳香、生地、熟地、枸杞、甘草）治疗32例经皮椎间孔镜术后腰部疼痛、下肢麻木等残留症状患者，总有效率81.25%。赖锦泉等［6］认为手术解除直接压迫，达到快速缓解症状，压迫所导致的病理影响需要进一步处理，故自拟益督丸（杜仲、鹿角胶、菟丝子、川牛膝、续断）滋补肝肾，益督壮阳，促进体内微循环，修复术后损伤，达到巩固临床疗效，缓解并发症的作用，术后1个月随访总有效率达97.5%。郭玉刚等［7］认为LDH椎间孔镜术后下肢疼痛麻木是由于久病督脉空虚、经络不畅所致，故治疗当以温养督脉、补肾强督为主，在其导师“健步温肾汤”基础上自拟补肾强督腰椎方［鹿角胶（烊化）、熟地黄、淫羊藿、桃仁、竹叶、红花、薏苡仁、茯苓、黄芪、制川乌（先煎，久煎）、细辛、蜈蚣、全蝎、当归、甘草］治疗45例腰椎间盘突出症PETD术后下肢疼痛麻木患者，结果改善明显，并且出院后停止服药1个月，无再发及加重，疗效稳定。

血瘀型。王智群等［8］认为PETD虽然取出髓核，解除了受压神经根机械性压迫，但却没有消除受压部位附近已经形成的瘀血肿块等产物，并且虽然是微创手术，但手术中的有创操作，仍然会对血管、经脉、筋骨造成损伤，导致经脉不通，血流不畅而加重患者血瘀症，故拟桃红四物汤（当归、白芍、熟地、川芎、桃仁、红花）随症加减联合PETD治疗LDH30例，术后3个月疗效对比优良率观察组（93.3%）高于对照组（90%）。王官林等［9］自拟活血化瘀方（桂枝、细辛、当归、干姜、制川乌、熟地黄、川芎、白芍、苍术、甘草、乌梢蛇、怀牛膝、独活、威灵仙、茯苓、黄芪、杜仲、桑寄生）联合PETD治疗LDH患者35例，治疗后1个月和3个月进行随访，结果腰椎活动和直腿抬高试验显著优于常规治疗组。尚荣安等［10］认为经皮椎间孔镜术后残留腰背及下肢疼痛、麻木、无力等术后综合征，是由于术后筋脉受损、瘀血瘀堵经脉，导致气血亏虚、输布障碍、无以濡养、温煦肢体，故见肢体麻木无力所致，故自拟补气活血汤（黄芪、桂枝、当归、赤芍、川芎、乳香、没药、地龙、大枣、牛膝）治疗25例LDH患者，治疗组联合使用补气活血汤后，VAS评分与ODI指数显著优于对照组。王春红［11］自拟十味筋骨宁丸（制马钱子、生地、当归、全蝎、制乳香、制没药、僵蚕、蜈蚣、炒白芍、甘草）治疗50例腰椎间盘突出症椎间孔镜术后臀腿酸痛等残留症状患者，总有效率88%。郭义等［12］认为孔镜术后，手术部位血溢脉外，而手术中导致筋脉受损以及血溢瘀阻脉络形成了瘀血，气机阻滞，气滞则血瘀导致手术部位局部血肿的形成，故引起术后下肢疼痛。因此用血府逐瘀汤结合热敏灸治疗PETD术后患者30例，结果功能恢复情况及疼痛缓解程度均优于单用抗炎消肿药物治疗。

风寒阻络型。程俊等［13］用身痛逐瘀汤［当归、桃仁、红花、牛膝、秦艽、川芎、没药、五灵脂（炒）、地龙、羌活、甘草、香附］联合PTED治疗LDH30例。治疗组痊愈率70.0%，总有效率为96.7%。蔡一强等［14］认为多属本虚标实之证，肝肾不足为本，风寒湿等外邪因素为标。故拟祛瘀通痹丸（杜仲、独活、乳香、川牛膝、没药、全蝎、苍术、僵蚕、细辛、制马钱子、麻黄）联合椎间孔镜治疗LDH患者41例，总有效率为95.12%。

其他。臧权威等［15］认为腰痛不只是为肾气亏虚，气虚则温煦不足，血行不畅，瘀阻于经络，是为本虚标实之证，治疗应以补肾活血、益气通督为原则。用拟活血通督汤（黄芪、木瓜、当归、茯苓、白芍、狗脊、伸筋草、桑寄生、鸡血藤、怀牛膝、路路通、独活、熟地黄、杜仲、川芎、桂枝、甘草）联合椎间孔镜下减压术治疗LDH49例，结果症状体征消失，血液高凝状态改善。王江平等［16］学习龚正丰教授提出的“络以通为用，宜疏不宜堵”的治疗原则，认为LDH的病理机制在于于络脉不通、气滞血瘀、津停水聚，故拟枳壳甘草汤（枳壳、丹参、三棱、当归、白丑、黑丑、莪术、甘草）联合PTED治疗LDH患者20例，疗效显著。和传霞等［17］认为手术虽解除神经压迫，但损伤督脉，使得人体内正气虚弱，而经脉受损，会导致瘀血瘀堵经脉，体内气血运行不畅，导致术后麻木之症状。研究自拟黄芪桂枝五物汤加味（黄芪、芍药、桂枝、牛膝、当归、地龙、鸡血藤、杜仲、枸杞子、川续断、大枣、生姜）治疗LDH椎间孔镜术后疼痛，临床效果良好。郭玉刚等［18］结合林一峰教授“脊柱退行变责之于督脉”的学术思想，在林一峰教授“健步温肾汤”的基础上，自拟补肾强督腰椎方［鹿角胶、熟地黄、淫羊藿、红花、桃仁、茯苓、竹叶、薏苡仁、制川乌（先煎久煎）、当归、黄芪、细辛、蜈蚣、全蝎、甘草］治疗PTED术后下肢麻木患者24例，效果明显优于西医对照组，且停药30天后治疗效果稳定。

2 中药外治

冯学烽等［19］用四子散（吴茱萸、紫苏子、芥子、莱菔子）热敷熨治疗PTED术后腰痛30例，取其成分中行气活血、祛瘀散肿、散寒定痛的功效，治疗后疼痛减轻、炎症指数有效下降。谭雯等［20］自拟中药熏蒸方（五灵脂、黄芪、羌活、鸡血藤、红花、独活、桑寄生）联合艾灸治疗PTED术后仍然残留腰部疼痛38例，治疗1周后显效率为71.1%，治疗2周后显效率为97.4%。贾海光等［21］用外敷止痛散（牛膝、制川乌、制草乌、红花、川芎、独活、伸筋草、延胡索等）治疗PDH椎间孔镜术后残余腰背疼痛25例，总有效率88%。

3 小 结

腰突术后出现疼痛，麻木等残余症状，多为肝肾亏虚、血行不畅、经脉损伤、经络瘀阻所致，故多采用滋补肝肾、活血化瘀、温养经脉方剂。研究表明，相比单一的经皮椎间孔镜手术，中药方剂联合经皮椎间孔镜微创手术治疗腰突症术后残余症状更少，疗效更好。希望随着经皮椎间孔镜手术的发展，建立一套椎间孔镜术后中医诊疗规范，以便获得更好的疗效。