朱筱良辨治外疡科疾病临证经验探析

杨建华 张一辉

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215009）

朱筱良（1926—2016），江苏苏州人，吴门中医外科名家，苏州市中医医院中医外科奠基人之一，自幼师承家学，研习古籍，熟读《内经》《伤寒论》《外科证治全生集》和《疡科心得集》等，从其父吴中名医朱葆良学医，朱葆良早年师从江南外科名医章治康，生平擅长疡科、流注、肠痈等症。朱氏治学严谨，勤求古方，尤重验方的搜集，临床常采各家之所长，对于处方之道，力求去冗从简，配伍精良。临床精通内、外科，尤擅长外科，注重内外兼治，善用刀圭之术。对于一些疑难重病，虽药味不多，却能起沉疴，充分彰显中医简、便、验、廉之优势特色。他发明了“疔方”“四妙加味方”“三黄洗剂”等多个制剂，其中“三黄洗剂”至今仍在临床广泛应用。朱氏学术思想和临证经验值得我辈挖掘整理与学习继承，现将其辨治外疡科疾病的临证经验总结分析如下。

1 奉阴阳为辨证之总纲，临证首辨阴阳

阴阳是外科疾病辨证的总纲，《疡医大全·论阴阳法》曰：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。”故朱氏奉阴阳为辨证之总纲，临床诊治外疡科疾病首辨阴阳，但朱氏同时认为外疡科疾病的阴阳辨证有其特有的属性。阳证者，其毒浅，为火毒之滞，发于六腑；阴证者，其毒深，多因寒痰之凝，阴毒深伏，发于五脏[1]。阳证一般由于体质强壮之人外受六淫之邪，蕴阻脉络，气血壅滞所致，如痰毒、腿痈等，治疗重在“祛邪”。因此，当肿疡初期出现红、肿、热、痛之时，可治以行瘀、消肿、清热、通络等法。阴证多由平素肝肾不足或气虚血亏之人，外受毒邪所致或由阳证溃久、气血衰败转变而成，如瘰疬、穿骨流痰等，治疗宜首重培元，从“本”着手，主要在于“扶正”，通过“扶正”达到“祛邪”之目的。但是，阴证无论在未溃或已溃阶段，在收效上都比阳证缓慢。同时朱氏认为，外疡科疾病的发展很少有单纯的阳证或阴证，往往夹杂出现，有阳中兼阴、阴中兼阳，真阳假阴、真阴假阳，先见阳证后转阴证和先见阴证后转阳证之别，所以临诊时贵在详审。

2 承高氏三部辨证法，尤重三焦辨证

朱氏学术源于家传，其父朱葆良早年从名医章治康习医，章氏为高锦庭之门生，故朱氏临证受心得派影响较多。《疡科心得集》认为：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。”朱氏认为按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，与内科三焦辨证相似，但又具有一定的外科特点。发生于头面、颈项、上肢等上焦部位的疾病一般来势凶猛，发病常为突然起病，如头面上肢部位的疔、疖诸疮，颈项部位的痈、有头疽等[2]，朱氏承“心得派”认为其病因多为感受风温、风热之邪，临证多以五味消毒饮、桑菊饮等加减，善用花类中药，如金银花、菊花等。发生于人体胸腹腰背等中焦部位的外科疾病，绝大多数与脏腑功能的失调有关，其病因多为感受气郁、火郁之邪，临证常用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤等加减，多配伍藤类药物，如忍冬藤、银花藤等。发生于人体下焦部位包括臀、前后阴、腿、足等的疾病，其病因多为感受寒湿、湿热之邪，临证多以四妙汤、六一散等加减，由于湿性趋下，故多配伍秦皮、白鲜皮等祛湿药物[3]。

3 外疡内治，以消为贵

《外科证治全生集》云：“以消为贵”，凡疮疡初期未成脓者，皆可以消法祛之。朱氏认为治疡之要，宜早不宜迟，治之于早，虽有大证，亦可消散于无形。若能通过消法使初起的外疡科疾病得到消散，则可使患者免受溃脓、手术之苦，还可以缩短病程。由于外科疾病的病机转变不同，症状表现各异，在治疗时朱氏强调要根据不同病因病位选用不同的治疗方法。治疮痈初起，阳证见有表邪者，如风热痰毒，则治以祛风清热化痰；产后外吹乳痈，身热洒淅恶寒，乳房结块疼痛者，治以疏散理气、散结通络以消之，贵乎早治，每多获效。对于辨证属虚寒之类的流痰、结核、乳癖等阴证病，常治以温经散寒化痰，或软坚化痰散结；对于肝郁气滞之类的乳癖者，常治以调摄冲任、疏肝理气法。朱氏认为不论阴证或阳证，重在早治，以消为贵，力求其消，实有防微杜渐之功，不失先治未乱之训。

4 以顾胃气为本，重视调理脾胃

《外科正宗》云：“外科尤以调理脾胃为要”，朱氏认为外疡科诸病，以血脉为主，若脾胃虚衰，则气血生成不足，生成不足则气血运行必受影响，故治病必以顾护胃气为本[4]。朱父曾说：“痈疽之证，有五善七恶之说，而其中有关饮食胃气者即有二条：如‘动息自宁，饮食知味’，为五善之一；‘不能饮食，纳药呕吐，口不知味，痛极渴甚’，为七恶之一。”所以朱氏强调，凡痈疽诸证，无论已溃、未溃，均以顾胃气为重。初起未溃之先，大多胃气未败，气血未衰，治疗上虽着重祛邪，还须时时顾及胃气。已溃之后，尤其是气血虚弱之人，脾胃必然亏虚，临床表现为形体消瘦，不思饮食，食入即吐或纳食无味，此时首当培补脾胃为治，以六君子汤等健脾和胃之剂，以助胃气之来复，增强气血生化之源。

5 临证触诊辨脓，视来复而定

朱氏承其父得无锡章氏心传，临床擅长以触诊辨脓。成脓与否、脓腔深浅、脓液稀稠，一压一按之间，即了然于胸，如何处置，当施刀针，或服汤药，亦成竹于胸。

朱氏辨脓，全靠触诊按压，以“来复”情况而定，“来复”即病灶处液体波动感应指、引手之情况。其具体手法为：以右手或左手固定脓疡范围，并在其周围按捏，同时另以左手或右手指尖之螺心在肿疡上按压。根据肿疡面之大小，可以适当用一指、两指或三指进行探索。如按压时指下有液体波动感，即所谓“来复”，为脓疡已成之兆，此刻可考虑下一步治疗措施。如脓液稠多者，采用切开引流，使脓毒外泄；如脓液稀少者，则可服用解毒消散之品，使其自行吸收。此外，当按诊肿疡部出现“来复”感时，基本上可以认为内脓己成，但仍有少数情况，其疮疡表面漫肿，用手按捏，亦有“来复”之感，然内脓尚未形成，而是渗出液或血液内充所致，而非脓液[5]。如何辨别，朱氏认为按压肿疡时，手指不能从疮面直接触及底部者，此内为脓液；若能触及底部者，则是血水或其他液体。

经过按诊后，如确定内脓已成，则应辨别脓腔之深浅，此为开刀深浅及切口大小之依据。其方法主要是依靠指尖螺心之触觉来进行辨别，若脓液浅在，只需轻按轻压，即能感觉指下有“来复”感；而脓液较深，则必须用力按压，指下才有液体波动感。此外，触诊时尚须辨别脓液稀稠，以判断预后。一般在按压中如感到液体波动幅度较大，并有空旷感，且肿疡表面经按压后所形成的凹陷很快平复者，则其排出之脓液多为淡薄、清稀或如乳汁腐败样液体，一般见于体虚患者，预后较差，且溃后不易收口。若在按压中“来复”感幅度较小，用重力按压，指下方有厚实感，经按压后，肿疡表面之凹陷恢复缓慢者，其所排出之脓液多为黏稠液体，色泽多呈黄绿色，一般见于体壮邪实患者，预后良好。

6 内消法之外，亦擅用刀针

中医外科历来以消为贵，慎用刀针，但并非不用刀针[6]。朱氏承章氏之旨，于内消之外，亦擅用刀针。据传朱氏以小刀夹于指缝之间，在按压触诊时已将病情辨明，并将开刀切口位置、大小、深浅确定，与病家交谈时，出其不意，以小刀迅速切开，病家往往尚未察觉，其手术即已完成，脓尽后，再敷以自制敷药，往往数日而愈。因新中国成立前百姓畏开刀如虎，且彼时麻醉药尚未普及，为减轻痛苦，以此法施之，苏城百姓皆神乎其技。无锡章氏传人，皆擅此法，如无锡锡山司马晓钟，首批江苏省名老中医，其开刀排脓，亦擅长此法，记此以互为印证。

朱氏对于切口部位之选择十分讲究，一般切口位置在肿疡最软点，俗称为“头”。若疮疡面积较大，或脓液位置较深，而“头”不甚明显者，则在肿疡最低部位作切口，这样既可使流脓通畅，又不致形成袋脓。同时，在选择刀口时也十分讲究，一是刀口与经络循行路线和血管分布相平行，二是肌肉纹路与刀口相一致。此法不致伤及经络，影响经气流行，造成人体损伤，亦有利于伤口恢复，然此法已不为现代手术所重视遵行，殊为可惜。对于肿疡切开时机，亦有讲究，一般视肿疡成脓程度而定。朱氏认为脓液形成即应予以开刀，即所谓“开生刀”，务使毒气早日排泄。若积脓日久而不及时切开，可使毒气蔓延，腐蚀新肉，甚则伤筋蚀骨。对于切口大小，主张以“脓出为贵”，以小为宜。若需较大切口，当先用刀划开皮肤，然后将刀直达脓腔，随即以刀锋向上斜出，使口大、脓畅，一般浅表脓疡，只需将刀直入直出即可。但无论切口大小，均忌反复切割。对切口深浅，朱氏先在触诊时即已确定，在进刀时掌握分寸，主张脓深开深，脓浅开浅，宗薛立斋“若皮薄针深，则反伤良肉，益增其溃；肉厚针浅，则脓毒不出，反益其痛”之论[7]。操作时以握刀之手之中指，固定刀尖，进入预先估计之脓腔深浅，如此可掌握分寸，但尚须临机应变，根据进刀后刀尖下感觉而行临时调节。

朱筱良的医学理论及学术思想主要来源于家传，受高氏《疡科心得集》影响较大，但其内外兼修，不仅注重内治之法，尤擅针刀之术，若脓液已成，则力主开刀排脓，再结合三部病机学说，辨而治之。今后我们将进一步对其学术思想进行整理研究，使其发挥更大的作用。