章勤运用加减毓麟汤治疗排卵障碍性疾病验案3 则

许嘉瑜

（浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江杭州 310007）

指导：章 勤

排卵障碍是引起不孕症的重要因素之一，在女性不孕症中的发生率约为29.78%[1]，仅次于输卵管病变。其主要发病机理为下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，导致卵子不能正常成熟和排出。西医治疗本病多运用抗雌激素类药物、芳香化酶抑制剂等诱导排卵，但不合理应用促排卵药物极易引起医源性多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等，对患者及新生儿健康均产生不良影响[2]。中医认为本病病机在于肾虚，并将其细分为肾虚痰瘀、肾虚血瘀、肝肾不足、脾肾两亏等证型。

章勤教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从事妇科临床、教学及科研工作30余年，擅长中西医结合治疗月经病、女性不孕症、盆腔炎等妇科疾病。章师指出，一切经候不调，其冲在肾，不论何种原因引起的排卵障碍，均当以补肾为大法。其在何氏女科验方毓麟汤[3]基础上，总结出加减毓麟汤治疗诸般的候（排卵）难至之病。方以四物汤为底，加用淫羊藿、巴戟天补益肾阳；肉苁蓉、菟丝子质润而不燥，助肾阳兼能补益精血；郁金、香附、砂仁疏肝理气，肝经之郁能解，则肾水化生有源；牛膝、泽兰化瘀利湿，引血下行，以利经水。诸药配伍助肾阳而不过燥，共奏滋肾养血之功。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现择章师运用加减毓麟汤治疗排卵障碍性疾病验案3则介绍如下。

1 功能性下丘脑性闭经

杨某，女，31岁，未婚。2021年4月5日初诊。

主诉：闭经4年余。患者于2016年节食减重约15 kg后出现闭经，外院查生殖激素：黄体生成素（LH）0 IU/L（正常范围：1.9～12.5 IU/L），卵泡刺激素（FSH）1.58 IU/L（正 常 范 围：2.5～10.2 IU/L），雌 二 醇（E2）27.3 pg/mL（正常范围：19.5～144.2 pg/mL）；子宫附件B超：子宫偏小。予人工月经周期治疗，期间月经按时来潮，停药后仍闭经。2018年7月至今接受激素序贯治疗。2020年12月复查生殖激素：FSH 0.17 IU/L，LH＜0.09 IU/L，E259.53 pg/mL。末 次 月经2021年2月27日，量中，7 d净。今日于本院复查子宫附件B超：子宫大小4.4 cm×4.5 cm×3.5 cm，内膜双层厚约0.7 cm。体质量指数（BMI）：21.8 kg/m2。已服完本周期雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通）。刻诊：月经未至，白带亦无明显增多，舌淡红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：功能性下丘脑性闭经；中医诊断：闭经（脾肾两虚证）。治以补肾健脾。方选加减毓麟汤合四君子汤化裁。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，郁金6 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子30 g，泽兰10 g，山药15 g，陈皮6 g，紫苏梗10 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，太子参15 g，皂角刺10 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者控制情绪、合理饮食调摄。

2021年4月19日二诊：末次月经4月6日，量中，7 d净，经行四末不温。予初诊方去丹参、鸡血藤，加党参15 g、仙茅10 g、巴戟天12 g，14剂。嘱继用芬吗通治疗。

2021年5月10日三诊：末次月经5月2日，量较前增多，经行畏寒肢冷。5月4日复查生殖激素：LH 3.45 IU/L，FSH 4.86 IU/L。予 二 诊 方 加 黄 芪15 g、葫芦巴10 g，14剂。嘱停服芬吗通，观月经能否自行来潮。

2021年6月21日四诊：末次月经于6月7日自行来潮，量可。舌淡红、苔白稍腻，脉沉细。予三诊方去党参、黄芪，加路路通10 g、苍术10 g、泽泻10 g、补骨脂10 g，14剂。

患者随证加减服药2个月，月经均能自行来潮且未见不适。

按：本案患者节食减重后出现经闭不行，因天癸属肾精化生，出诸胞宫，如水谷精微不能入，脾阳不振，则气血无以化生，肾精亦充实乏源，不能化经水而外泄，胞宫亦不得滋养而渐至萎缩，故闭经。舌淡红、苔薄白、脉沉细皆为脾肾两虚之象。章师认为，人工月经周期治疗虽能取一时之效，然药止后病仍如旧，故予加减毓麟汤合四君子汤填补冲任二脉，充养子宫内膜以治根本。方中当归、川芎养血活血；炒白芍养阴柔肝；淫羊藿补益肾阳；肉苁蓉、菟丝子质润而不燥，助肾阳兼能补益精血；郁金解肝经之郁；泽兰活血利水；四君子汤及山药、陈皮益气健脾；醋香附、紫苏梗行气导滞，寓动于静，以免填精药滋腻之弊；初诊时患者已服完本周期芬吗通片而月经未至，故予丹参、鸡血藤活血通经，经行则去。二诊时，患者经行畏寒乃阳虚之象，加党参健脾益气，加仙茅、巴戟天鼓舞肾阳。三诊复查生殖激素提示病情较前改善，故停用人工周期疗法，宗前法并予黄芪、葫芦巴加强健脾益肾之力。四诊时，适逢排卵期，故顺应阴盛阳动之势，去补益之参芪，予路路通行气通络，促进卵泡排出。同时，患者服药日久，舌苔转腻，稍佐泽泻、苍术利水以免碍胃，予补骨脂补肾温脾。肝脾二经之郁得解，肾气充实而经水自通。

功能性下丘脑性闭经常合并精神因素，若患者兼有烦躁易怒、夜寐不安等症，为肾虚不能涵养心阴之象，加柏子仁、酸枣仁养心安神。若患者经水迟迟不行兼内膜菲薄，加鹿角霜、龟甲、阿胶珠等血肉有情之品充养内膜。诊治过程中，章师亦注重心理干预，鼓励患者平衡饮食、规律作息，以期恢复下丘脑-垂体-卵巢轴功能，使卵泡得以发育，卵子正常排出。

2 多囊卵巢综合征

周某，女，27岁，已婚。2020年11月2日初诊。

主诉：月经稀发10 年余。患者10 年来月经稀发，周期为40～50 d，经行量少色黯，无痛经。曾于外院诊断为多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗。患者于2019 年2 月、2020 年3 月生化妊娠（受精卵未在宫腔着床），2020 年8 月应用促排卵药物后受孕，孕2 月后因胚胎停育行清宫术，胚胎送检未见染色体异常核型。清宫术后服用戊酸雌二醇片（补佳乐）及地屈孕酮片（达芙通）28 d。今日于本院复查子宫附件B超：双层内膜厚约0.4 cm。刻诊：清宫术后月经未至，形体肥胖（BMI：29.24 kg/m2），喉中有痰，舌淡、苔白腻，脉弦滑。西医诊断：多囊卵巢综合征，习惯性流产；中医诊断：月经后期（脾虚痰湿证），滑胎。治以温肾涤痰。方选加减毓麟汤化裁。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，郁金6 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，泽兰10 g，甘草5 g，覆盆子15 g，陈皮6 g，黄精30 g，熟地黄15 g，砂仁3 g（后下），红藤20 g，紫石英30 g（先煎）。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。另嘱口服二甲双胍0.5 g/次，每日2次。

2020年11月16日二诊：末次月经2020年11月15日，量可，6 d净。予初诊方去红藤、黄精，加荷叶15 g、天竹子10 g、决明子20 g、泽泻10 g，14剂。嘱调整生活方式，积极减重。

2020年12月14日三诊：末次月经2020年12月12日，经行下血不爽，伴阵发性痛经。予二诊方去甘草、泽泻，加瓜蒌仁12 g、石菖蒲9 g、虎杖10 g，14剂。患者有难免流产史，复查睾酮2.32 nmol/L（正常范围0.29～1.21 nmol/L），予炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）降雄激素治疗，连续服用3个月。

2021年1月11日四诊：末次月经2021年1月9日，量中，无腹痛。2020年12月30日宫腔镜检查示：子宫内粘连及子宫内膜炎。舌黯、苔白腻，脉沉弦。予三诊方去泽兰、陈皮、砂仁、熟地黄、荷叶、紫石英、石菖蒲、虎杖，加红藤20 g、马齿苋15 g、重楼6 g、化橘红6 g、荠菜花15 g、茯苓皮20 g，14剂。配合妇外四号（院内制剂）保留灌肠治疗。此后患者因回家探亲暂缓服用中药。

2021年3月8日五诊：末次月经2021年2月11日，量中，无腹痛。2月23日复查宫腔镜未见明显子宫内粘连，内膜炎症仍有。予四诊方去天竹子、决明子、瓜蒌仁，加蒲公英30 g、苍术10 g、淮牛膝10 g、月季花9 g，12剂。

2021年3月22日六诊：末次月经2021年3月19日，量较前增多。患者就诊时有咳嗽。停服达英-35，月经周期第5天起予来曲唑片2.5 mg/d。处方：当归15 g，紫石英30 g（先煎），川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，陈皮6 g，瓜蒌仁12 g，化橘红6 g，荷叶15 g，决明子20 g，泽泻10 g，补骨脂10 g，炒白术10 g，石菖蒲9 g，卷柏10 g。12 剂。每日1剂，水煎，分2 次服。

2021年4月5日七诊：患者近期运动后减重12 kg（BMI：24.43 kg/m2），复 查葡萄 糖耐 量试 验（OGTT）提示胰岛素抵抗较前改善。予六诊方去卷柏、石菖蒲，加黄精30 g，14剂。

患者2021年5月4日于当地医院查血β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）935.3 IU/L，无阴道出血、腰酸腹痛等不适，住院保胎治疗期间血激素水平增长正常。5月31日子宫附件B超示胚芽4 mm，原始心管搏动可见，保胎至孕12周胎儿检查均正常，并于11月8日剖宫产1男婴，母子均安。

按：本案患者10 年来月经稀发，素体肥胖、喉间有痰，舌淡、苔白腻，脉弦滑，均属脾虚痰湿之证。患者堕胎后经来下血不畅伴痛经，责于屡孕屡堕，致肾气益亏，兼有瘀滞，故章师治以补肾，兼顾化痰利水，予加减毓麟汤化裁。初诊方中除予滋肾养血之品外重用紫石英温肾涤痰，以去胞宫中壅滞之痰湿。初诊恰逢清宫术后，予红藤化瘀消癥，去加减毓麟汤原方之牛膝以免动血下行。二诊、三诊去养阴之黄精、活血之红藤、利水之泽泻，甘草酸甘化阴亦去之，加石菖蒲增强化痰之力，虎杖利水化瘀，荷叶、天竹子、决明子渗湿去浊，瓜蒌仁润肠通便，辅助患者减重。章师为避免药方过大，疗效不专之弊，用药时结合患者手术安排，在四诊、五诊患者宫腔镜检查后去化痰渗湿药，予马齿苋、重楼、荠菜花、月季花活血化瘀消癥，茯苓皮专利下焦水湿，以期改善子宫内环境，减少粘连。六诊时，患者已服用达英-35 治疗3 个月，故予来曲唑促排试孕，继予渗湿去浊药，并加补骨脂、石菖蒲，取卵泡得阳则发之意，稍佐化橘红化痰止咳。七诊时恰逢黄体期，易石菖蒲为黄精以安冲候期，并去卷柏避免动血。

本案患者除患有多囊卵巢综合征外，又伴子宫内膜炎症及多次宫腔手术史，情况较为复杂。章师治疗不孕症强调孕前预培其损，初诊时适逢患者清宫术后，复查兼有内膜炎症及高雄激素血症，故在运用加减毓麟汤化裁补肾安本的同时，重用活血消癥之品，配合保留灌肠，并予达英-35降雄激素。考虑患者习惯性流产与胰岛素抵抗相关，章师运用二甲双胍改善全身代谢障碍，通过预处理以降低胎停风险。中西结合、多管齐下，经3个周期治疗后，内膜炎症、血糖水平均得到一定程度控制，加之患者求子心切，予促排试孕。

3 卵巢储备功能减退

吴某，女，38岁，已婚。2021年4月26日初诊。

主诉：产后未避孕未孕1年余。患者平素月经周 期尚准，周 期25～28 d，8 d净。孕产 史：1-0-0-1。2020年6月因子宫内膜息肉行宫腔镜下息肉摘除术，术后月经量少。2020年12月29日外院查生殖激素：LH 2.22 IU/L，FSH 7.55 IU/L，E256.47 pg/mL，抗苗勒管激 素（AMH）0.63 ng/mL（正 常 范 围：2.0～6.8 ng/mL）。今日于本院查子宫附件B超：双层内膜厚约1.1 cm，未见明显优势卵泡发育。刻诊：末次月经2021年4月12日，月经量少，畏寒易感，急躁易怒，舌淡红、苔白润腻，脉滑缓略细。西医诊断：卵巢储备功能减退；中医诊断：月经病（肝肾阴虚证）。治以补肾填精，养血安冲。方选加减毓麟汤化裁。处方：

当归15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，淫 羊 藿10 g，肉苁 蓉15 g，菟 丝 子20 g，泽 兰10 g，山药15 g，覆盆子15 g，陈皮6 g，淮牛膝15 g，黄精30 g，荆芥6 g，柏子仁10 g，路路通10 g，大腹皮10 g，丹参15 g，葛根30 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。经期予活血方：益母草30 g，当归30 g，丹参15 g，王不留行15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，川牛膝15 g，川芎10 g。3剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2021年5月24日二诊：末次月经2021年5月11日，量少，淋漓8 d净。予初诊方去淮牛膝、路路通、大腹皮，加皂角刺10 g、鹿角霜10 g（先煎），14剂。经期继予活血方。

2021年6月21日三诊：末次月经2021年6月6日，量较前增加，经行轻微腹痛。畏寒较前好转。5月25日行卵泡监测示左卵巢内见一优势卵泡，大小约2.1 cm×1.8 cm×1.7 cm，考虑黄素化。舌淡红、苔白腻，脉细滑。予二诊方去川芎，加黄芪15 g、续断10 g、桑寄生15 g，14剂。经期继予活血方。

2021年7月5日四诊：末次月经2021年7月4日，量中。上一月经周期排卵试纸自测阳性。予三诊方去黄芪、鹿角霜、续断、桑寄生，加川芎10 g、桑椹10 g、山萸肉6 g、生地黄10 g、制玉竹10 g、天冬10 g，14剂。经期继予活血方。

2021年7月19日五诊：患者急躁易怒不显，2021年7月5日 复 查 生 殖 激 素：LH 4.62 IU/L，FSH 7.10 IU/L，AMH 1.75 ng/mL。予三诊方加枸杞子15 g，14剂。经期继予活血方。

予五诊方随证加减服药3个月，患者AMH及FSH/LH水平均有明显改善。

按：卵巢功能与肾精密切相关，本案患者息肉摘除术后月经量少，为宫腔手术损伤肾气，肾水不足所致。日久不孕，肝气郁结，则急躁易怒；脾阳不振，则舌苔腻脉滑。AMH降低，FSH/LH升高，提示卵巢储备功能下降，当治以滋肾填精。初诊方除予补肾之品外，加葛根、黄精养阴生津，路路通、荆芥疏理阳气以促进阴阳转化，丹参、大腹皮活血利水，为下一周期转经做准备。患者月经量少考虑与内膜息肉摘除术后粘连相关，故经期不宜补肾而应纯用活血之品，取瘀血不去则新血不生之意。二诊时，患者月经淋漓8 d，故去淮牛膝、路路通、大腹皮，改用皂角刺减活血之力，并予鹿角霜温肾阳。三诊与五诊时恰逢黄体期，去动血之品，予黄芪益气健脾、枸杞子鼓舞肾阳，续断、桑寄生补肾安冲，以待受精卵着床。四诊时，患者经量较前增加，故卵泡期去活血之品，取川芎辛散之性，使卵泡顺势而发，加桑椹、山萸肉、生地黄等滋补肾阴，为卵泡发育提供物质基础。

卵巢储备功能下降伴潮热盗汗、心烦不宁等类围绝经期综合征表现者，可在加减毓麟汤基础上配伍淮小麦、绿梅花、炙甘草等敛汗除烦。若有头晕耳鸣、情急易怒等肝阳上亢之征，宜配伍钩藤、天麻、栀子等平肝清热。FSH水平较高且有生育需求者，切不可盲目促排，以免加重病情。本案患者因情志不舒，气机郁滞，偶发卵泡未破裂黄素化，因未见连续发生，故不处理。如连续3个月出现黄素化，宜在补肾基础上理气活血，以利排卵。

4 结语

月经周期的四个阶段各有其生理特点，章师以“阴阳同补，养阳在滋阴之上”[4]为基本大法治疗各种妇科疾病。卵泡期养阳滋长，以“七分阴，三分阳”为用，起少火生气之意，以启动卵泡与内膜的发育；排卵期养阳疏理，阳气得疏而动，促卵泡顺利排出；黄体期养阳助孕，温煦胞宫；经行期养阳通经，以促重阳转阴，为下一月经周期正常到来奠定基础。章师根据多年临床实践经验创制的加减毓麟汤，以滋肾养血固本为主，并循月经周期阴阳消长四期随证化裁，使经调而孕至，值得临床推广应用。