六味地黄丸加减治疗皮肤病验案4 则

曹茜菀

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029）

指导：魏跃钢

六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，是滋补肾阴的名方，原方用于小儿发育五迟（发迟、立迟、语迟、行迟与齿迟）的治疗，后世将其适用范围不断扩大至内、外、妇科。皮肤病虽发于外，但其病因可归于体内气血阴阳的偏盛偏衰及脏腑功能失调[1]。魏跃钢教授认为皮肤病多为慢性顽固性疾病，虽病因不尽相同，或脾失健运，或湿热浸淫，或肝肾亏虚，但诸证演变，终易耗伤肾阴，故常选用六味地黄丸加减治疗肾阴亏虚为主的皮肤疾患，效果显著，现择验案4则介绍如下。

1 斑秃

孙某某，男，30岁。2021年3月23日初诊。

主诉：头部出现脱发斑4月余。患者4个月前发现头部脱发斑，无自觉症状，平素工作压力大，经常熬夜，精神紧张，睡眠欠佳。刻诊：头部见一处银元大小脱发斑，边界清，拔毛试验阳性，局部有细小毳毛生长，视物干涩，腰部酸痛，夜寐欠安，二便调，舌红、苔少，脉数。西医诊断：斑秃；中医诊断：油风（肝肾阴虚证）。治以补益肝肾，养血生发。方选六味地黄丸合二至丸加味。处方：

生地黄15 g，熟地黄15 g，淮山药15 g，山萸肉10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，木瓜10 g，丹参15 g，首乌藤15 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，川芎10 g，生甘草5 g。21剂。水煎，每日1剂，早晚分服。服药后取1 mL生发町（江苏省中医院制剂室制备，苏药制字：Z04000527）涂抹于斑秃处。

2021年4月13日二诊：患者头晕时作，睡眠较前好转，毛发生长较缓慢。予初诊方加钩藤10 g（后下），21剂。

2021年5月19日三诊：患者斑秃处见明显毛发，睡眠已改善。予二诊方加菟丝子10 g，21剂。

2021年7月23日四诊：患者斑秃不显，毛发较前明显增多，诸症皆改善。予三诊方去菟丝子，加淫羊藿10 g，21剂。

按：本案患者因长期精神紧张、压力过大、睡眠不规律，导致肝气郁结，耗伤气阴，阴血不足，腠理失于濡养，风邪乘虚而入，风动则发落成片。肝肾同源，若精血互化失常，毛发失去滋养，发根空虚，以致枯萎。头为诸阳之会，发为血之余、肾之候，阳气上达，阴血上奉，阴阳调和，则发荣色润，反之则失养而脱。患者腰部酸痛、视物干涩、舌红苔少，均为肝肾阴虚之象，治当补益肝肾、养血生发，方选六味地黄丸合二至丸加味。方中熟地黄与生地黄同用，共奏滋阴补肾之效，并佐以泽泻宣泄肾浊，使滋而不腻；山萸肉味酸入肝，补罢极之本，温涩肝肾，又恐其温涩之性，合牡丹皮行血柔肝、清热凉血；山药补脾肾涩精，配以茯苓助其健运；魏教授在方中加入二至丸，女贞子为临床滋补肝肾养阴之要药，墨旱莲补肝肾、治须发早白，两者同用，起补益肝肾，养发生发之功；木瓜和胃，使得补而不滞；针对夜寐欠佳，予首乌藤养心安神；患者易情绪紧张、压力较大，考虑为肝气不疏、木失调达，气为血之帅，遂血行不畅，予川芎、丹参、泽兰养血活血；生甘草调和诸药。二诊时，患者头晕时作，虑风邪留恋，加钩藤息风。三诊时，患者脱发改善，加菟丝子滋补肝肾以巩固。四诊时，患者脱发已明显好转，可见药已中的，继服前方巩固疗效，虑久服菟丝子疗效减弱，故易为祛风补肾之淫羊藿。

除服用汤药内治，可配合药物涂擦斑秃表面以改善毛囊血液循环，刺激静止期毛囊，以加快毛发生长。生发酊为江苏省中医院院内制剂，其主要成分何首乌可补肝肾、乌须发，丹参活血通络及补骨脂等补肾温阳。

2 湿疹

丁某某，男，76岁。2021年3月11日初诊。

主诉：双下肢反复起疹3年余。患者3年前因食用海鲜后双下肢出现红斑、丘疹，瘙痒剧烈，夜间尤甚，难以入眠，平素皮肤干燥，冬季加重。刻诊：腘窝上方及小腿内侧散在红斑、丘疹、脱屑、抓痕、血痂，纳可，夜寐欠安，小便黄，大便偏稀，舌质红、苔少，脉沉。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（肝肾阴虚证）。治以养血润燥，补益肝肾。方选六味地黄丸加减。处方：

生地黄15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，苦参10 g，白鲜皮10 g，生薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，丹参15 g，炒苍术10 g，乌梢蛇10 g，鸡血藤15 g，生甘草5 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。服药后取1 g黄芩油膏（江苏省中医院制剂室制备，苏药制字：Z04000518）薄涂于皮损处。

2021年4月18日二诊：患者瘙痒明显减轻，下肢红斑、脱屑较前好转，余症同前。予初诊方加牛膝10 g，28剂。

2021年6月30日三诊：患者皮疹减轻，瘙痒不显，红斑皮疹基本消退，小腿遗留色素沉着，睡眠改善，二便调。近日上腹部出现胀满，纳呆。予二诊方加广藿香10 g，28剂。

1个月后随访，患者诸症悉平，皮疹消退。

按：本案患者因3年前食用海鲜发物伤及脾胃，脾失健运，湿邪内生，加之外感风湿热邪，内、外湿邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤，引发湿疹。疾病迁延日久，风邪易化燥伤阴，致阴血不足，血不濡肤。患者年过七旬，肝肾气衰、精少，又病程较长，耗伤肾阴致肾亏，肾亏则精血无源以生，皮毛失于濡养，故可见皮肤干燥、瘙痒剧烈。结合舌红苔少、小便黄、大便干等热象，可辨为肝肾阴虚证，方选六味地黄丸合滋阴除湿汤加减。患者虽表现为肝肾亏虚、血虚风燥证候，但虑“湿”为湿疹发生发展的重要因素，用药时需防湿邪留恋，故去六味地黄丸原方中滋腻之熟地黄、酸温之山萸肉、寒凉之山药，留六味地黄丸中“三泻”之品以利水除湿；加生地黄凉血活血，寓养阴生津之意，补阴血之不足，防渗利之品伤阴；脾健则湿自除，予炒苍术、生薏苡仁补脾健脾；湿疹易反复发作，耗伤阴血，佐以养血润肤、祛风止痒、活血之丹参、鸡血藤；乌梢蛇、白鲜皮散肌表之风，合白花蛇舌草除湿止痒；苦参为治疗皮肤病之要药，尤善治疗湿疹，起清热燥湿之效；生甘草起调和之用。二诊时，因患者皮疹仍多在下肢，故加牛膝取其性善下行，增补益肝肾之功。三诊时，患者皮疹病情平稳，时有脘痞胀满，正值夏至，故加广藿香芳香化浊。

自古“良医不废外治”，针对皮肤干燥，在临床治疗时可配合使用黄芩油膏，其由黄芩提取物及凡士林混合而成。黄芩味苦性寒，有清热解毒之功，其成分黄芩苷与黄芩素能抑制过敏性炎症，适用于各种皮炎、干性湿疹等皮肤病[2]，薄涂于湿疹肥厚、脱屑处，疗效显著。

3 黄褐斑

吴某某，女，43岁。2021年4月19日初诊。

主诉：面部淡褐色斑6年余。患者6年前颜面部出现淡褐色斑，平素性情急躁，睡眠及情绪不佳时加重，易疲劳乏力、头晕目眩。刻诊：颧骨部见淡褐色斑，边缘清楚，局部无瘙痒疼痛、无鳞屑，腰膝酸痛，烘热汗出，月经量少、色淡，夜间易醒多梦，纳差，二便调，舌质偏红、苔少，脉细数。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：黧黑斑（肝肾阴虚证）。治以养血化瘀，滋补肝肾。方选六味地黄丸加减。处方：

熟地黄15 g，生地黄15 g，淮山药15 g，山萸肉10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，首乌藤15 g，白薇10 g，当归15 g，白芍10 g，丹参15 g，菟丝子10 g，炙甘草5 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。嘱患者外出时涂抹防晒霜。

2021年5月4日二诊：患者颧骨部褐斑稍淡，情绪较前好转，余症同前。予初诊方加墨旱莲15 g、女贞子15 g，14剂。

2021年5月17日三诊：患者颧骨部褐斑较前好转，近日压力较大，夜间易醒。予二诊方去茯苓，加茯神10 g、淫羊藿10 g，14剂。

2021年6月1日四诊：患者面部褐斑明显转淡，睡眠好转。守三诊方续服30剂。

2021年7月11日复诊，患者面部褐斑几乎消失。

按：本案患者腰膝酸痛、月经量少反映肾精不足，肾为一身阴阳之根本，主藏精、主色黑，肾阴不足，阴气弥散，肾之本色上泛颜面则生黧黑；性情急躁、情绪不畅，易致肝气郁结，肝失条达，疏泻失司，血行不畅，运行涩滞，上结于面而生斑；肝郁乘脾，故出现疲劳乏力、纳谷不香，此乃脾失健运，气血亏虚，生化无源，不能上荣于面。舌质偏红苔少、脉细数均为肝肾亏虚之征，肾虚则肝弱血亏，津亏液少则血液不畅而成瘀。黄褐斑虽可与五脏相关，但以肾虚为根本病机，肾虚可致五脏功能失调、气滞血瘀，则生黧黑斑，以补肾益精为治疗原则，方选六味地黄丸加减。方中去专清少阴之火之牡丹皮，加凉头面之火的生地黄，配伍熟地黄，与山萸肉共用滋补肝肾；淮山药补脾固肾，泽兰、泽泻、茯苓健脾渗湿，以治疲劳乏力、纳差之症；白芍滋阴补血，养肝柔肝；患者时有烘热汗出，为阴虚内热，故用白薇清热凉血；夜寐欠安，多梦易醒，予首乌藤养血安神；又因肾为水火之宅，肾之阴阳互根互用，故在临床上常用菟丝子等温补肾阳，以阴中求阳；“有斑必有瘀”“治斑不离血”，加丹参活血化瘀，当归行气活血、化瘀消斑，使瘀血去新血得生；炙甘草补脾和胃。二诊时，患者症状改善不显，加二至丸增滋阴养血、补肾护阴之功。三诊时，患者面部褐斑渐淡，睡眠易醒，易茯苓为茯神以宁心安神，加淫羊藿温补肾阳。四诊时，患者黧黑斑明显淡化，仍宗前义。药证合拍，诸症渐愈。

4 雄激素源性脱发

骆某某，女，44岁。2021年3月23日初诊。

主诉：头部脱发3年。患者3年前自觉头发脱落，熬夜后尤甚，平素喜食辛辣炙煿之品，情绪紧张，压力较大。刻诊：头顶部毛发稀疏，细而易折，干燥无泽，散在白发，无头屑，油脂分泌多，头皮时有疼痛，纳可，夜寐尚安，小便黄，大便秘结，2～3日一行，舌质偏红、苔少，脉细数。西医诊断：雄激素源性脱发；中医诊断：发蛀脱发（肝肾阴虚证）。治以滋补肝肾，生发乌发。方选六味地黄丸加味。处方：

熟地黄15 g，生地黄15 g，淮山药15 g，山萸肉10 g，泽兰10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，侧柏叶15 g，首乌藤15 g，墨旱莲15 g，丹参10 g，生甘草5 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年4月5日二诊：患者脱发较前好转，余症同前。予初诊方加天花粉10 g，14剂。

2021年4月20日三诊：患者脱发、便秘好转，头顶部仍稀疏，少量毳毛生长。予二诊方加菟丝子10 g，14剂。

2021年5月7日四诊：患者脱发明显好转，发缝较前变窄，心情尚可。予三诊方去菟丝子，加淫羊藿10 g，28剂。

2021年6月11日五诊：患者脱发已止，头顶部毛发尚可，发缝明显变窄。予四诊方去淫羊藿，加续断10 g，28剂。

按：本案患者长期熬夜、压力较大，久之耗伤肾阴，以致阴阳失衡，阴血不足则发失濡养，发根空虚而落；且患者毛发干燥无泽，可知精血亏虚，肾藏精，精化血，肾虚则精血化生无源，毛发失于涵养而枯槁。结合舌红苔少、小便黄、大便秘结等症，可辨为肝肾阴虚证，方选六味地黄丸加味。原方中熟地黄、山萸肉、山药起滋补肾阴之效，牡丹皮、泽泻、茯苓寓泻于补；加以生地黄凉血滋阴，防熟地黄滋腻过甚；侧柏叶凉血化痰、生发乌发，为治疗脱发之要药；患者毛发细而易折，予墨旱莲滋补肝肾；患者平日情绪紧张，辅以首乌藤养心安神；时有头皮疼痛，即血络不通，予丹参、泽兰活血养血；生甘草调和诸药。二诊时，患者余症同前，仍有大便秘结，表明体内湿热，予天花粉清热泻火。三诊时便秘好转，少量毛发生长，予菟丝子平补肝肾。四诊时，患者脱发症状明显好转，恐菟丝子药效减低，易为淫羊藿增补肾之功。五诊时，患者脱发已止，知邪去正安，欲巩固疗效，改淫羊藿为续断补肝益肾。

雄激素源性脱发多以肝肾亏虚为本，脾胃湿热为标。魏教授将雄激素源性脱发分成肝肾亏损证、血虚风燥证与湿热蕴结证[3]，治疗时主张先祛脂、后生发，局部症状与整体症状相结合，倡导审证求因，如：头皮油腻知湿浊，头屑多少知润燥，瘙痒与否知风邪之有无，发粗细知血之盈亏，发色夭泽知气之盈亏，发根松紧知精之盈亏[4]。

5 结语

上述4则验案虽为不同疾病，但其病机均以肾阴虚为本，以气滞血瘀，或痰瘀互结，或脾胃湿热为标。治疗当以补肾滋阴为主要治法，辅以生地黄、黄芩清热，丹参、当归活血化瘀，白花蛇舌草、苦参燥湿止痒，首乌藤、合欢皮养心安神，墨旱莲、侧柏叶养发生发，可获良效。对于中老年人及相火偏旺的青年，凡出现以下脉证之二三，如腰膝酸痛、视物干涩者，病程较长、易反复发作者，情绪紧张、夜寐欠安者，舌红苔少或薄黄者，脉细数或沉弦者，即可予六味地黄丸化裁治之，这也体现了中医“异病同治”之思想。