中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南对比分析

唐秋燕，韦小凤，冯 茜，杨慧中，杨旭红

(1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 神经内科，四川 成都 610075)

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组于2018年组织制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[1]、2022年组织制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》[2]，对认识和诊疗急性缺血性卒中具有非常重要的临床意义。本文将2018年指南内容跟2022年指南内容进行对比及分析，以期明确缺血性卒中早期血管内介入诊疗方案变化情况。与2018年指南相比，2022年指南就缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理等方面根据当前研究证据进行了更新。同时，2022年指南在2018年指南的基础上删除了部分证据等级较低推荐意见、调整了一些推荐意见的推荐强度和证据等级，并给出新的推荐意见及证据等级。2022年指南新增加了流程管理、体系建设和人员培训等内容，并给出了推荐意见及证据等级。

1 适应证和禁忌证

两版指南对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证的认识基本一致，都强调了前循环闭塞和后循环闭塞发病的时间窗和影像学检查证实为大血管闭塞。在适应证方面，2022年指南影像学检查在排除方面强调颅内出血，删除了2018年指南里面的蛛网膜下腔出血。其次在患者的发病年龄上提出了新的观点，相关临床研究证据证实高龄患者(年龄大于85岁)、低龄患者(最小年龄为7岁)及妊娠妇女不是血管介入治疗的绝对禁忌证[3-5]，其中大血管闭塞卒中患儿的早期血管介入治疗其安全性与成人患者差异无统计学意义，且对患儿神经功能有明显改善。在禁忌证方面认识存在一些差异，与2018年指南相比，新指南未明确提出低血糖和高血糖范围及严重高血压(药物无法控制)，仅在术前评估的其他辅助检查里面提及需在术前排除低血糖，在考虑凝血功能障碍时需等待检查凝血指标，术前在避免延误治疗时间的情况下应进行心电图筛查，见表1。

表1 两版指南适应证和禁忌证比较

2 流程管理

程管理上，2022年指南提出了新的概念-院前转运模式(分为逐级转运模式和直接转运模式)。其中逐级转运模式在血管开通率与直接转运模式一致，但术后卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 评分相较于直接转运模式更低[6]；研究表明直接转运模式(直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心)缩短了发病到血管内介入治疗的时间，对良好的预后有重要意义。在院内时间延误的控制方面，与2018指南意见一致，对符合血管内介入治疗适应证患者应尽可能控制院内时间延误的长短。两版指南均在B级证据的基础将静脉溶栓后需要桥接机械取栓的患者不应等待观察静脉溶栓的具体疗效作为Ⅰ级推荐。2022年指南依据证据等级和共识新给出了3个Ⅰ级推荐，A级证据；2个Ⅱ级推荐，B级证据。将符合闭塞血管开通适应证的患者迅速运送至就近卒中中心救治作为Ⅰ级推荐(A级证据)。急性大血管闭塞卒中患者在发病时间窗内，首选方式为静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗，在A级证据的基础上，给出了2个Ⅰ级推荐，即发病时间窗在4.5 小时以内的患者排除禁忌证后推荐桥接治疗模式(静脉溶栓-血管内介入模式)；发病时间窗在4.5～24小时内的患者，予以充分评估后直接进行血管内治疗。对于绕过能够静溶栓的卒中中心直接转运到具备血管内治疗的卒中中心；在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，以上两者因临床获益有待于进一步证实，均为B级证据，作为Ⅱ级推荐，见表2。

表2 两版指南流程管理比较

3 术前评估

相较于2018年指南，2022年指南首次提出的术前评估的概念，将术前评估分为临床症状及评估量表、术前影像学评估、其他辅助检查等3个方面。临床症状上前循环的卒中多以突发神经功能障碍为主，而后循环卒中以头晕等非特异性症状为主要表现。评估量表方面，卒中评分或量表能快速评估急性缺血性卒中患者神经功能，指南在B级证据使用卒中评估量表帮助评估给出了Ⅰ级推荐。在术前影像评估方面，两版指南对于超时间窗的患者根据功能影像学评估作为筛查标准，从而延长动脉取栓术治疗时间窗看法相同。同时，虽然两版指南在经影像学检查明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中在6～16 h时间窗的治疗方式看法一致，但2022指南对于16～24 h时间窗的治疗方式上调推荐强度为Ⅰ级推荐。2022年指南更为系统的描述了通过头颅非增强CT平扫、MRI、计算机体层血管成像、计算机体层灌注成像及多模式磁共振成像等影像学评估方法帮助判断大血管闭塞部位、排除颅内出血、评估侧支循环、识别缺血半暗带，从而筛选出符合早期血管内介入诊疗的患者。2022年指南在A级证据基础上Ⅰ级推荐所有疑似卒中患者均行头颅影像学检查(首次到达医院后)。术前其他辅助检查方面应尽量缩短血液常规、生化常规、凝血功能等检查时间，以免延误时间(Ⅰ级推荐，C级证据)。人工智能在卒中领域的应用，因目前研究证据为C级，2018年指南并未给出相关推荐意见，2022年指南给出的是Ⅱ级推荐。在影像学评估梗死核心大小方面，2022年指南首次提出将Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS评分)和梗死核心体积作为其影像学指标，核心梗死体积相对于2018年指南更新了研究证据，Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中试验(SWIFT PRIME) 排除了梗死核心区≥50 ml患者[7]，急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓后联合动脉治疗试验 (EXTEND-IA) 排除了梗死核心区>70 ml的患者[8]。缺血半暗带是目前临床研究及治疗的焦点，2022年指南依据ASPECTS评分数值和发病时间建议是否需要在行血管内治疗前先完善灌注成像，其目的是明确梗死核心区与低灌注区域体积的不匹配区域。良好的侧支循环与预后有直接关系，目前尚无相关具体的评估量表，2022年指南未做相关推荐，见表3。

表3 两版指南术前评估比较

4 血管内治疗策略

4.1取栓技术 两版指南均对各类新型取栓器械在严格掌握适应证的前提下根据情况选用给出了Ⅱ级推荐(B级证据)。2022年指南在支架取栓技术上相较于2018年指南，没有提供新的临床研究证据，但给出了新的推荐意见。对于急性前循环大动脉闭塞卒中患者Ⅰ级推荐采用支架样取栓器治疗。在血栓抽吸术方面2022年指南更新了当前的研究证据，其中直接抽吸与支架取栓的比较试验研究结果显示支架取栓组在90 d功能独立的比例不优于血栓抽吸组[9]，两者缩短动脉穿刺到血管成功再通时间的差异具有统计学意义。在B级证据基础上对单独使用血栓抽吸技术或者结合其他治疗模式给予了Ⅱ级推荐。2022年指南更新了在后循环急性缺血性卒中应用血栓抽吸术与支架取栓术方面的研究证据，一项比较两者治疗预后的荟萃分析结果显示血栓抽吸在后循环急性缺血性卒中可能更有优势[10]。目前血栓抽吸联合支架取栓技术不仅作为补救治疗，更多的是作为首次再通方案应用于临床，多项研究表明血栓抽吸联合支架取栓组相较于单独血栓抽吸组、支架取栓组更容易达到血管再通。由于证据等级较低，2022年指南未继续采用2018年指南关于血栓抽吸技术相关的推荐意见。在新型取栓支架方面，2018年指南提及了ERIC( Microvention)和EMBOTRAP ( Neuravi/Codman Neurovascular )，并对相关严格控制适应证的情况下选用新式取栓器械给出了Ⅱ级推荐。2022年指南更新了进入临床应用的一系列新支架如VERSI和PENUMBRA 3D以及国产新型支架如RECO、CAPTOR和TONBRIGE，但未对新式器械选用方面作相关推荐。在动脉溶栓方面，2022年指南在临床证据方面没有进行更新，因证据强度低，删除了2018年指南关于经严格选择发病6小时内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中患者考虑予以动脉溶栓的Ⅰ级推荐和有机械取栓适应证的情况下不优先使用动脉溶栓治疗的Ⅱ级推荐。两版指南对于静脉溶栓禁忌证患者在严格把握适应证情况下考虑动脉溶栓和取栓后未有效达到血管再通患者给予动脉补救性溶栓的推荐强度和证据等级看法相同。对于急性期颅内动脉、颅外段颈动脉或椎动脉血管血管成形术/支架置入术可用于血管重建或补救治疗观点一致，见表4。

表4 两版指南取栓技术比较

4.2不同血管闭塞部位的治疗策略 对于不同闭塞部位的治疗策略，两版指南大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞、椎动脉闭塞、基底动脉闭塞的治疗策略以及同时具备颅内外血管闭塞的串联病变的治疗策略的推荐意见和证据等级看法一致。2022年指南因临床研究证据不充分，将2018年指南中大脑中动脉M2段、大脑前动脉治疗策略的证据等级从B级下调为C级。2022年指南相对于2018年指南提出了新的临床研究证据。2022指南不再继续采用2018年指南里面同时满足静脉溶栓与动脉取栓适应证的治疗策略的推荐意见及符合MRS评分、NIHSS评分、ASPECTS评分范围的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的治疗策略的推荐意见，见表5。

表5 两版指南不同血管闭塞部位的治疗策略比较

5 围手术期管理

5.1围手术期血压管理 目前关于急性缺血性卒中早期血管内治疗围术期血压的管理策略并不明确。关于急性缺血性卒中基线血压控制的临床研究表明，较高的基线血压与较好的侧支循环相关，如未及时获得再灌注，较高的基线血压可增加患者90 d不良预后，且可能明显增加症状性颅内出血发生，而较低的基线血压也对患者良好预后不利。一项来自法国多中心研究结果显示，无论是较低或较高的基线血压都与3个月全因死亡显著相关[11]。两版指南均认同不能将基线血压高作为血管内治疗的排除指标，建议血管内治疗前将血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由于目前支持证据仍不充分，2022年指南将其证据等级下调为C类证据支持。在早期血管内治疗血压控制管理中，Treurniet等[12]和Samuels等[13]的研究均表明血管内治疗术中血压下降与患者的临床预后正相关。Rasmussen等[14]研究分析结果与前两者的研究不同，除了过低术中血压波动会影响外，过高的血压波动同样导致早期血管内治疗患者的不良预后；研究中提出将平均动脉压作为术中血压监测的可靠指标，过高或过低的平均动脉压均不利于早期血管内治疗患者的预后。另外还有学者研究结果显示当术中收缩压在140～160 mmHg，即使存在术中血压波动也不影响早期血管内治疗的预后[15]。在以上C类证据支持下，2022年指南提出了新的Ⅱ级推荐，即在麻醉辅助过程中及血管内治疗过程中将收缩压维持在140～160 mmHg可能是安全的。目前术后的血压管理方案同术前一样，尚不完全明确。DAWN研究方案推荐对于术后再通患者(MTICI分级为2b级和3级)建议术后血压控制140 mmHg以下[16]。近年来多项研究表明，术后的平均血压高或术后高血压均与大血管闭塞患者血管内治疗术后3个月的预后不良显著相关，其中无论闭塞血管术后是否再通，术后血压160 mmHg以上与症状性颅内出血风险呈正相关，对于早期完全再通患者，建议术后平均血压或血压峰值控制在160 mmHg以下[17-18]。Anadani等[19]研究分析发现，术后血压控制在140 mmHg或160 mmHg以下的患者相较于目标血压低于180 mmHg的患者，其3个月神经功能具有明显优势。两版指南对于术后血管未完全再通的情况，均不建议控制血压至较低水平，2022年指南将2018年指南的Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。2018年指南依据MTICI分级对血管再通成功进行分级，对于血管再通患者的血压控制在140/90 mmHg以下或较基础血压下降20 mmHg但不低于100/60 mmHg的给出了Ⅱ级推荐，2022年指南修改为在参照患者基线血压上制定目标控制血压，强调将术后收缩压控制在140 mmHg以下，对于舒张压则未再强调(Ⅱ级推荐，B类证据)，见表6。

表6 两版指南围手术期血压管理比较

5.2抗血小板药物的使用 2022年指南与2018年指南在抗血小板药物在急性缺血性卒中介入治疗围手术期的使用推荐级别上认识一致。2022年指南认为对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，是否需要加用抗血小板药物及其用药时机和剂量仍存在争议。目前一项多中心RCT研究发现静脉阿司匹林和(或)肝素均增加了症状性颅内出血的发生率[20]。Kellert等[21]研究和国内一项研究均表明机械取栓期间使用替罗非班，对血管再通率影响不明显，但与脑出血的发生密切相关，这与荟萃分析研究结论相反。未来需要进一步开展抗血小板治疗药物在急性缺血性卒中介入治疗的选择与应用等相关临床研究，为临床提供更为充分的证据，见表7。

表7 两版指南抗血小板药物的使用比较

5.3麻醉方式的选择 2018年指南将麻醉方式分为普通药物镇定和全身麻醉，2022年指南则分为局部麻醉、全身麻醉和清醒镇静。对于前循环取栓相关研究中，SWIFT PRIME试验、梗死核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通时间试验(ESCAPE) 等研究多采用清醒镇静麻醉方式[7, 22]，多数回顾性研究显示全身麻醉在患者良好功能结局方面获益较差，但在近年来有限的几项前瞻性随机对照研究表明并不支持这个观点[23-24]。荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验(MR CLEAN) 研究表明在90 d临床结局方面，局部麻醉优于清醒麻醉，而局部麻醉与全身麻醉相比没有明显优势[25]。对前循环大血管闭塞治疗麻醉方式选择在B级证据基础上，2022年指南Ⅱ级推荐认为选择清醒镇静或者全身麻醉或者局部麻醉可能都是合理的。目前对后循环急性缺血性卒中介入治疗麻醉方式选择的相关的回顾性研究和前瞻性研究相对较少，且结论未达成一致，基底动脉闭塞血管内介入与标准药物治疗比较试验(BEST) 研究认为由术者结合患者自身特点和导管室条件来选择麻醉方式[26]，基于以上证据，2022年指南认为后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，对2018年指南可结合患者具体情况及导管室条件合理选择麻醉方式下调了推荐意见和证据等级为Ⅱ级推荐和C级证据，见表8。

表8 两版指南麻醉方式的选择比较

6 体系建设和人员培训

2022指南首次提出体系建设和人员培训概念及阐述。体系建设里面首先重点提到了组建区域卒中中心-建立卒中分级诊疗模式-建立区域性卒中急救网络-建立卒中区域防控网络。其中通畅的卒中绿色通道能够缩短发病到治疗的时间，对于可行静脉溶栓或机械取栓的患者，绿色通道对患者的预后有改善作用，在此研究证据上，2022年指南对构建院内卒中绿色通道给出了Ⅰ级推荐。其次，卒中防治数据库对于卒中患者院前、卒中急诊、卒中团队、卒中后护理等持续加强环节管理可以提高急性缺血性卒中救治水平[27-28]，在B级证据支持下，2022年指南对建立卒中防治的数据库，对质量管理控制予以加强，卒中救治秩序予以持续改进给出了Ⅰ级推荐。再次，构建卒中防治技术培训体系-开展专业技能培训，目前研究对于培训标准的认识尚未达成一致。在B级证据支持下，2022年指南Ⅰ级推荐严格按照卒中中心相关的建设标准对各级卒中中心进行建设，优化改进卒中急救体系，进一步完善医务人员的培训教育。

7 小结

综上，2022年指南和2018年指南的差异主要体现在术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理的变化，强调了流程管理的必要性和重要性，新增加了体系建设和人员培训等内容，并给出了推荐意见及证据等级。与2018年指南相比，2022年指南的证据等级和推荐意见更加深入和全面，流程管理和血管内治疗策略的推荐意见的调整为急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗提供了新的基础，术前评估和围手术期管理的更新和调整具有重要的指导价值，体系建设和人员培训对完善急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗体系具有深远的意义。