布氏杆菌病性脊柱炎13例临床分析

刘丽芳，王晓彤，李 卓，杨 儒，刘 华

(1. 甘肃中医药大学第一临床医学院(甘肃省人民医院)， 甘肃 兰州 730000； 2. 张掖市第二人民医院 普外二科，甘肃 张掖 734000；3. 甘肃省人民医院 呼吸与急危重症科，甘肃 兰州 730000)

布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的一种人畜共患的传染性疾病，在我国具有区域聚集性，西北地区多见，尤其在牧区。全世界每年报告的布氏杆菌病病例超过50万例，据统计，我国2014-2016年布氏杆菌病发病率平均为36.01/10万[1]，好发于40岁以上男性[2]。牛、羊、猪为主要传染源，侵犯骨骼可引起布氏杆菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)，常侵及脊柱、椎间盘、椎旁组织，并以腰椎受累最为常见。BS的主要表现为发热、盗汗、腰背痛、肢体麻木、乏力等，极易漏诊、误诊，需尽早明确诊断，以免影响预后。本文回顾性分析甘肃省人民医院2015—2022年收治的13例BS患者的临床资料、治疗及预后，旨在提高早期诊断率，减少误诊。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2015-2022年就诊于甘肃省人民医院的BS患者13例，其中男性9例(78.5%), 女性4例(11.5%)，年龄28～83岁, 平均56岁。所有患者均符合BS的诊断标准[3]：①布氏杆菌病流行病学史；②临床表现：布氏杆菌病全身中毒表现及BS局部症状；③影像学检查脊柱受累；④专科实验室检查：一项或多项阳性；符合以上4条即可诊断BS。

1.2方法 回顾性分析13例患者的流行病学史、临床表现、影像学资料、实验室资料(白介素-6、红细胞沉降率、抗体检测等)、病理学资料、治疗及其预后。

2 结 果

2.1临床表现及病程 13例BS患者中腰背部疼痛13例(100.0%)，发热8例(61.5%)，肢体麻木5例(38.5%)，出汗3例(23.1%)，疲劳1例(0.08%)；四肢放射性疼痛8例(下肢放射痛8例，上肢放射痛1例)。从症状出现到明确诊断时间为4天～2年。见表1。

表1 纳入患者的临床表现及病程

2.2实验室、影像学资料 13例BS患者中红细胞沉降率升高13例(100.0%)，白介素-6升高13例(100.0%)，血培养阳性2例(15.4%)。所有患者均行磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)检查，结果显示，受累部位为腰椎13例，颈椎1例，胸椎1例。见表2。

表2 纳入患者的实验室、影像学资料

2.3治疗及预后 参照2018版布氏杆菌病诊疗专家共识[4]，11例患者对症给予内科保守治疗，2例给予外科手术+术后药物联合治疗。预后好转12例，复发1例，见表3。

表3 纳入患者的治疗及预后

3 讨 论

布氏杆菌病，又称为波状热，是一种人畜共患传染性疾病，于1932 年由 Kulowski和 Vinke 首次提到[5]。病因主要是食用感染布氏杆菌的牛羊猪等动物，以及服用未经消毒的牛奶，也可经呼吸道和结膜、破损的皮肤以及吸入含有病原菌的空气而感染，在极少数情况下，可通过性接触在人与人之间传播。脊柱是布氏杆菌感染最常受累的部位，发生率为2%～54%[6], 主要发生在腰椎, 若不及时诊治，可导致瘫痪。BS发病率逐年增加，已成为影响人类健康的主要问题之一。

BS常见临床表现为肌肉、骨骼关节疼痛、发热、盗汗、乏力。国内某研究对120例BS患者进行研究发现，骨关节疼痛率高达94.2%[7]。本研究共纳入BS患者13例，所有患者均出现腰背部疼痛，与上述研究结果基本一致。辅助检查主要包括实验室及影像学检查，一般实验室检查包括红细胞沉降率、C反应蛋白及白介素-6, 但均缺乏特异性。BS特异性相关血清学检查常用虎红平板凝集试验(rose-bengal plate test, RBPT)和试管凝集试验(standard tube agglutination test，SAT)，上述两种试验出现一种及以上阳性可提示布氏杆菌病，可作为大面积筛查手段，但是不能作为确诊依据。国内外大量研究证实，MRI在诊断、协助诊治BS方面具有重要参考价值[8], 其敏感度、特异度均较高，且可直观反映早期脊柱、椎旁软组织病变[9]。早期脊柱、椎旁软组织病主要为椎体破坏，椎间隙变窄或消失，周围软组织损伤, 形成椎旁脓肿；T1加权成像序列上椎体信号强度降低、终板清晰度丧失，T2加权成像序列上椎体、椎间盘信号增加[5]。国内有文献报道，MRI对BS的早期影像学检查比X线、电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)具有明显优势[10]。BS病程较长, 39.64%病程在1年以上, 部分患者病程在2～3年以上[11]，本研究中病程最短4天，考虑患者可能早期对不适症状未予以重视。

BS的诊断需结合流行病学史、临床症状及体征、血清学检查及影像学检查, 以进一步提高诊断率[12]。培养出病原菌是诊断布氏杆菌病的金标准，但易受多因素干扰，本文血培养阳性仅2例，考虑与采血前使用抗生素、培养时间较短有关。红细胞沉降率、白介素-6对BS的诊断无特异性，可用于评估病情及协助诊治。布氏杆菌感染机体后，最先感染的椎体为供血丰富的椎体终板，因此脊柱MRI极为重要[13]。BS极易误诊，本研究中多例患者既往于当地医院诊断脊柱结核或于甘肃省人民医院初步诊断考虑脊柱结核，因此需与以下疾病相鉴别：(1)脊柱结核：发热多为午后低热，常伴盗汗，椎体骨质及椎间盘破坏严重，脓肿形成，呈“寒性脓肿”，壁薄而光滑，缺乏红肿热痛等急性炎症表现，病灶病理可见大量干酪样坏死、结核性肉芽肿性炎，椎旁肌疼痛挛缩较轻[14]；(2)化脓性脊柱炎：常见病因为金黄色葡萄球菌感染，椎间盘严重破坏；多为脊柱单节段病变，以椎间盘破坏为主，脓肿表现为局限性，壁厚且不规则[15]。BS的治疗原则为早期、联合、足量、足疗程。世界卫生组织建议多西环素联合链霉素或多西环素联合利福平治疗6周[16]。针对累及邻近组织、形成椎旁脓肿和硬膜外间隙的复杂BS患者，国外学者建议对BS合并椎旁脓肿患者长期给予三联抗生素治疗方案，至少24周，此方案治愈率高、较少复发[17]。BS疗程应长于无脊柱病变的患者，指南推荐至少3个月，但具体疗程仍存在争议。本研究治疗方案多采用多西环素联合利福平，疗程多为4～6个月，半年随访只有1例复发。当患者出现内科治疗无效、脊髓受压、脓肿形成时可考虑手术治疗，本研究中行外科手术治疗2例，术后常规口服二联药物，恢复良好，无复发。

在临床工作中，针对长期腰背部不适患者需考虑BS，布氏杆菌可侵及全身组织、器官，且病情进展迅速、破坏力强、致残率高[3]。此外，BS极易误诊，因此对于类似BS临床表现的患者，尤其是在布氏杆菌病流行地区，应尽早采用血清学试验筛查布氏杆菌以及行MRI检查，以免延误治疗，避免病情进一步进展。