儿童急性脑炎/脑病的不良预后因素分析

王小钦，周有峰，林滨榕

(福建省妇幼保健院 儿科，福建 福州 350001)

急性脑炎是由于脑实质直接感染等引起的脑部炎症，而脑病是指伴有或不伴有脑组织炎症的精神状态改变的临床状态。因病毒感染引起的急性脑炎与急性脑病临床症状存在重叠，常表现为发热、持续性抽搐、意识障碍等，临床上有时鉴别困难，导致诊断混淆。急性脑炎/脑病(acute encephalitis/encephalopathy，AE)包含了这两种状态，而无需行侵入性病理学检查[1]，即包括各种病毒性脑炎及病毒感染相关的脑病，如流感相关脑病、急性坏死性脑病等。AE患儿病情轻重不等，预后亦存在差异，轻者多预后良好，重者则可导致癫痫、肢体瘫痪、听力和(或)视力障碍、意识状态异常等，甚至死亡。在AE患儿中，神经系统并发症和死亡常在感染症状出现后的早期发生。因此，AE的及时诊断和干预是必不可少、十分重要的。

目前与AE相关的常见病原体为单纯疱疹病毒、流感病毒，其他病原体还包括肠道病毒71型、人类疱疹病毒6/7型、诺如病毒、轮状病毒和腺病毒等[2-3]。既往研究表明，约50%的AE患者的病原体未知[4]。然而，无论是否有已证实的病原体，影响AE预后的早期因素仍尚未完全明确。本研究通过分析福建省妇幼保健院儿科住院治疗临床确诊为AE患儿的临床资料，探究影响AE患儿预后的因素，旨在早期发现预后不良高风险患儿并采取干预措施，以改善预后。

1 资料与方法

1.1病例选择 本研究为回顾性研究，纳入2018年6月1日至2021年5月30日于福建省妇幼保健院儿科住院治疗临床确诊为AE的患儿105例。纳入标准：根据以下ICD-10 编码确定AE[3]：A86.X00(病毒性脑炎)、B00.400(疱疹病毒性脑炎)、A85.00(肠病毒性脑炎)、A85.100(腺病毒性脑炎)、B25.801(巨细胞病毒性脑炎)、J10.800(流行性感冒性脑炎)、F05.902(急性脑病综合征)。排除标准：①入院时年龄小于1个月，以避免患有无法识别的先天性疾病(例如代谢紊乱)者；②从其他医院转院资料不全的患者；③入院后7天内转入其他医院，临床结局难以判断。

1.2诊断标准 脑病为精神意识状态改变持续>24 h，包括意识水平下降或改变、嗜睡或人格改变，排除外伤性、代谢性、肿瘤、乙醇滥用、脓毒症及其他非感染性原因[5]。

脑炎采用国际脑炎协作组的标准[6]，主要标准(必须有)：(脑病表现)持续24 h以上的意识障碍。次要标准：①明确记录的发热，体温≥38 ℃：起病前或后72 h内；②全面性或局灶性癫痫发作：不能用既往已存在的发作性疾病完全解释；③新出现的局灶性神经系统表现；④脑脊液(CSF)：有核细胞计数>5×106/L；⑤神经影像学检查：新发脑实质异常[4]；⑥脑电图(EEG)：符合脑炎改变，且无其他可解释的原因；⑦除外各种脑病。以上有2条为可能脑炎；≥3条为很可能脑炎；确诊需要有病原学证据。

1.3预后 预后不良为出现以下情况：①住院死亡；②住院期间需要进行气管切开；③出院时需进行胃肠内管饲；④需要在出院后进行身体康复治疗；⑤难治性癫痫：正确服用两种及以上抗癫痫药物仍不能维持无发作。预后良好：无上述不良结局。

1.4方法 收集患儿的临床资料，依据预后分为预后不良组(n=34)和预后良好组(n=71)。采用多因素Logistic回归分析影响AE不良预后的因素。

2 结 果

2.1患儿临床表现 共纳入AE患儿105例，男性66例，女性39例，年龄为6个月～15岁，中位年龄为3.3岁。患儿临床表现主要为发热、头痛、惊厥、意识障碍、呕吐、精神行为异常等症状，见表1。

表1 患儿临床表现

2.2预后 105例AE患儿中预后不良34例(32.4%)，其中院内死亡5例(4.8%)，出院时需气管切开、胃肠内管饲、需要康复治疗或需口服2种及以上抗癫痫药的难治性癫痫共29例；预后良好患儿71例(67.6%)。经病原学检查证实感染病原以疱疹病毒和流感病毒为主，其中单纯疱疹病毒17例(16.2%)，流感病毒12例(11.4%)，人疱疹病毒6/7型9例(8.6%)，肠道病毒8例(7.6%)，水痘带状疱疹病毒2例(1.9%)，巨细胞病毒1例(0.9%)，56例(53.3%)病原未明确。

2.3影响AE患儿预后的单因素分析 两组入住PICU、发热持续时间、惊厥发作次数、呼吸衰竭及脏器功能损伤差异均有统计学意义(P<0.05)，而性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 影响 AE患儿预后的单因素分析[例(%)]

2.4影响AE患儿预后的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，预后是否良好作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：发热持续时间>5天、惊厥发作≥3次、合并呼吸衰竭及脏器功能损伤是影响AE不良预后的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 影响AE患儿预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

AE是以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统疾病，可导致神经元损害及神经组织病变，严重病例可并发休克、多器官功能障碍、弥漫性血管内凝血等，甚至危及生命。AE多以儿童为主，在全球范围内具有较高的发病率和病死率，不同地区AE的病原体也不同[7]，生活方式、生态环境、免疫接种、检测方法等均是影响AE的流行病学因素[8]。

AE患儿早期常表现为发热、寒战、咽痛、头痛、呕吐、精神障碍、运动障碍、意识障碍等，婴儿可出现前囟隆起，由于受致病强度、受累部位的不同等多种因素的影响，即使是同种病毒所引起的感染临床表现也不完全一样，且容易与其他疾病相混淆[9]。本研究中多数患儿表现出发热、头痛、惊厥、意识障碍及呕吐等症状。当临床上患儿以发热、抽搐及迅速出现的意识障碍为主要表现时应需高度警惕AE，尤其是流感相关性脑病的可能[10]，但具体的诊断还需结合相关实验室指标及检查、排除其他原因脑病。

AE常见的病原体包括疱疹病毒、流感病毒、人类肠道病毒等，其中病毒性脑炎以单纯疱疹病毒、肠道病毒最常见[11]，而急性坏死性脑病最常见病毒为流感病毒、人疱疹病毒6型[12]。本研究中最常见的病原体是单纯疱疹病毒，其次是流感病毒，人疱疹病毒6/7型，肠道病毒，但仍有53.3%病原体未明，无法进一步探究病原体与预后的关系。既往研究结果表示，约50%的AE没有明确的病原体[4]，与本研究结果基本一致，病原体识别率可能与实验室检测方法的差异有关。虽然病原体具有差异性，但儿童的免疫力较差，病毒可较轻易地从呼吸道和胃肠道进入机体，再透过血脑屏障进入中枢神经系统，进而对脑实质造成损害，有些病毒具有进入大脑并对脑实质造成直接损伤的能力，而有的病毒则激活攻击中枢神经系统的炎症细胞[13]。

本回顾性研究发现，32.4%的AE患儿有不良结局，4.8%的AE患儿死亡，均高于既往研究中的数据[不良结局(21.6%)、死亡率(2.6%)][1]，分析可能与不良预后的定义、纳入标准、样本量不同有关。在这种情况下，我们分析了几个可用于评估预后的因素：入住PICU、发热持续时间、惊厥发作次数、合并呼吸衰竭及脏器功能损伤。预后不佳的AE患儿可能存在严重颅内压增高或惊厥持续状态或伴有呼吸障碍导致入住PICU的风险增高。本研究结果显示，发热持续时间>5天为影响AE预后不良的独立危险因素之一，如果炎症损伤丘脑下部，可能会出现超高热等体温调节障碍的表现，但由于退热药物的应用，对热峰尚不能明确。癫痫发作频繁，AE预后不良发生率越高。此外，呼吸衰竭、脏器功能损伤同样是影响AE预后不良的独立危险因素, 与胡文静等[14]、张方方[15]研究结果相似。因此，尽早控制患儿惊厥、纠正呼吸衰竭及保护脏器功能有利于患儿预后，并减少后遗症的发生。

综上，AE患儿预后不良与发热持续时间长、惊厥次数多、合并呼吸衰竭及脏器功能损伤密切相关，临床早期发现高风险患儿并及时给予针对性干预措施可改善患儿的预后。