左房容积指数用于预测心房颤动患者射频消融后复发的meta分析

李卫伟, 李亚男

(兰州大学第二医院 急诊内科，甘肃 兰州 730000)

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床上较为常见的难治性心律失常之一[1]。数据统计显示，年龄超过60岁的人群中AF的发病率约为1%，且发病率随年龄的增长而增长[2]。近年来，射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)已成为治疗AF的重要方法之一，RFA可以改善患者预后，提高患者生活质量，但其缺点为复发率高，缺乏有效的RFA术后AF再复发评估指标[3]。

左房容积指数(left atrial volume index, LAVI)作为经体表面积校正的衡量左心房大小的可靠参数，有研究报道其与AF复发相关联[4]。但目前两者关系的研究数量较少，且缺乏统一证据。本研究采用循证医学方法对当下发表的LAVI与RFA后AF复发率的相关研究进行meta分析，旨在为临床评估RFA后AF复发提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索中英文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science，中文数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP database)，检索时限均从建库开始至2020年5月31日。查找LAVI用于预测AF患者RFA后复发的相关文献。采用主题词与自由词相结合的方法，语言仅限于中文和英文。英文检索词包括：“atrial fibrillation ablation”, “atrial fibrillation”，“recurrence post ablation”，“left atrial volume”“left atrial volume index”等。中文检索词包括：射频消融、射频消融后复发、左室容积指数。

1.2纳入排除标准 (1)纳入标准：①研究类型为病例对照研究；②报告了LAVI与RFA后AF复发的文献；③研究中明确报道了LAVI与AF的复发率；④纳入的文献全文可获取，且发表语言为中文或者英语。(2)排除标准：①无关文献；②重复发表的文献；③综述、摘要、动物实验等。

1.3文献筛选及数据提取 由2名研究者按照预定好的纳入排除标准独立进行文献筛选，发生争议时与第3方商议后决定。首先阅读题目及摘要进行排除和纳入，其次阅读全文进行文献筛选。纳入研究的数据统一录入预先设计好的Excle表格，文献数据提取内容包括：(1)基本资料：作者、发表年限、国家或地区、样本量、随访时间、AF类型、AF复发检查方法、合并症(高血压、糖尿病、冠心病)、AF类型等；(2)临床结局指标包括：LAVI、LAV/LAVI、AF复发率等。

1.4文献质量评价 由2名研究者对纳入的研究进行质量评价。质量评价标准采用Newcastle-Ottawa quality assessment scale(NOS)评分表[5]，主要内容为：(1)选择偏倚(1～4分)，可比性(1～2分)，和利益冲突(1～3分)。纳入的文献NOS评分最高为9分，得分大于7分的文献被认为质量较高，否则为低质量文献。

1.5统计学方法 采用STATA 12.0软件进行meta分析。对纳入的研究进行异质性分析，若I2<50%或P>0.05被认为研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行meta分析；若I2>50%或P<0.05采用随机效应模型进行meta分析。对研究中报道的OR或RR值进行合并，并根据合并值及其95%置信区间(confidence interval，CI)判断LAVI与AF复发率的关系。同时采用漏斗图评估纳入研究的发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索及筛选结果 按照文献检索策略，对中英文数据库进行全面检索，共检索文献1273篇，采用Endnote X6进行文献去重648篇，阅读题目及摘要排除495篇，调阅全文后排除117篇，最终纳入13项研究[4，6-17]进行meta分析。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征 纳入的研究发表时间在2007-2019年。回顾性研究7篇，前瞻性研究6篇。来自亚洲的研究6篇，欧洲5篇，北美2篇。随访时间在6～36个月不等，多数研究采用超声心动图的方法对AF进行确诊，RFA均采用环静脉消融术，复发检测方法采用Holter的研究有10篇，采用心电图的有3篇。纳入的研究NOS评分在8～9分之间，提示纳入的研究质量普遍较高。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入患者的基本特征 本研究共纳入AF患者1519例，患者平均年龄在51.2～65.06岁，仅有1篇研究纳入了长期持续性AF的患者，其他研究均为阵发性或持续性AF的患者。部分研究未明确报道AF患者合并疾病，大部分研究纳入的患者均合并有高血压、糖尿病及冠心病。纳入患者的基本特征见表2。

表2 纳入患者的基本特征

2.4Meta分析结果

2.4.1LAVI的meta分析 纳入的研究均报道了AF患者行RFA后LAVI值，异质性检验结果提示I2=95.7%，P=0.000，提示研究间存在异质性，采用随机效应模式进行meta分析，结果显示与RFA后未复发患者相比，复发患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，见图2。

图2 RFA后未复发患者与复发患者LAVI的meta分析

2.4.2LAV/LAVI的meta分析 纳入的研究中6项报告了两组LAV/LAVI的比值，研究间异质性检验结果提示I2=21.9%，P=0.269，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，RFA后未复发患者与复发患者LAV/LAVI差异有统计学意义(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，见图3。

图3 RFA后未复发患者与复发患者LAV/LAVI的meta分析

2.4.3发表偏倚评估 对纳入的研究采用漏斗图评价其发表偏倚，结果提示漏斗图向尖端汇聚，提示本meta分析纳入的研究不存在发表偏倚，即不存在阴性结果未被发表的情况，见图4。

图4 漏斗图

3 讨 论

AF是一种较为常见的心律失常，其极易导致心力衰竭等。AF发生后患者的血流动力学明显发生改变，心房内血液流动缓慢并呈高凝状态，进而较易形成附壁血栓，脱落后可导致全身各个脏器的栓塞等严重后果[18]。采用药物治疗AF不良反应大，疗效一般[19]。自1998年Haïssaguerre等[20]发现肺静脉异位兴奋灶后，RFA治疗AF被广泛应用于临床，成为临床电生理研究的热点。研究证实，RFA治疗AF可明显改善患者生活质量，提高生存率，临床成功率可达80%[21]。然而研究结果表明，AF患者接受RFA后5年复发率高达70%，因此探索用于预测AF患者RFA后复发的评价指标尤为重要。

近年来有研究报道显示，LAVI可作为预测AF患者RFA后复发的独立危险因子，但研究结论尚不统一。本研究采用循证医学的方法，对纳入的13项研究，1519例AF患者接受RFA后LAVI进行meta分析，结果显示与RFA后未复发患者相比，复发患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，同时RFA后未复发患者与复发患者LAV/LAVI差异有统计学意义(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，提示AF患者接受RFA后密切监测LAVI变化可有效评估其术后复发的可能性。RFA有助于改善AF患者心肌结构，术后采用药物干预可有效控制复发。LAVI可通过心脏彩色超声简单易得，是衡量左房容积的可靠指标，可作为评估RFA后AF复发的有效指标。AF患者左心房的收缩节律发生明显的紊乱，主要表现为心房顺应性增加及心房收缩功能丧失，同时左心房出现组织重构、电重构和离子通道重构等，心房肌不应期进行性缩短，心房不同区域的激动传导减慢，正常心肌不应期适应性调节丧失，使AF更容易维持和诱发[4，22]。左心房增大，LAVI发生明显变化，RFA后AF复发率增加，这是二者相关性的内在原因。

尽管本研究采用meta分析的方法进行数据分析，但依旧存在以下局限性：(1)本meta分析纳入的研究中基于前瞻性设计的较少，未来研究应开展更多大样本、多中心的随机对照试验；(2)本研究仅纳入了英文和中文发表的研究，其他语言发表的文献未被纳入，可能存在部分研究结果未被纳入的可能；(3)本meta分析纳入的研究对于RFA采用的具体方法、复查间隔时间未明确报道，这些因素可能会对LAVI判断AF患者RFA后复发准确性产生影响。

综上所述，与AF患者RFA后未复发的患者相比，复发的患者平均LAVI更高，其可作为评估AF患者接受RFA后复发的有效指标。结论仍需更多多中心、大样本的随机对照试验验证。