锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效与年龄、Neer分型的相关性分析

赵晶晶，朱君涵，徐砜，康万年，郭二鹏，丁郑旺，常德海

(解放军联勤保障部队第九四三医院，1.骨科；2.检验病理输血科，甘肃 武威 733000)

肱骨近端骨折发生于肱骨大结节基底部以上部位，占5%～10%[1]，其发生率和年龄有密切关系，>60岁的老年人群中发生率较高。微创骨科内固定技术为在X线透视引导下从小的伤口植入特殊设计的骨板在骨膜外和皮肤及肌肉之下，横跨骨折处从而对骨折进行固定，其中锁定加压钢板为两种不同固定的结合，或是以上两种方式的组合，可为临床医师治疗提供参考[2]。肱骨颈干角由肱骨解剖颈上缘作一直线，垂直于肱骨头中心轴，后者的中轴与肱骨干轴相交形成的夹角，锁定钢板结合不同腓骨植骨方式治疗肱骨近端骨折的生物力学稳定性良好[3]。本研究拟探讨解剖锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者年龄、Neer分型与Constant-Murley肩关节功能评分及X线片参数的相关性。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年3月解放军联勤保障部队第九四三医院收治的随访资料完整的80例肱骨近端骨折患者的资料。纳入标准：(1)均为新鲜性肱骨近端骨折，伤后时间≤3周；(2)已完成肩关节的功能性评价，影像学及随访资料均完整；(3)未见严重基础性病变。排除标准：(1)年龄<14岁或陈旧性骨折(伤后时间≥3周)；(2)病理性骨折、开放性骨折或未获得完整随访资料者。其中男性29例，女性51例；年龄(58.79±5.96)岁；致伤原因：行走时摔伤46例，车祸14例，其他20例。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方式 均予以肱骨近端解剖锁定钢板内固定治疗，方法参考相关文献[4]。

1.2.2 术后功能锻炼 术后对患肢肩肘采用吊带进行悬吊2～3周，术后第1天开展肩部被动钟摆样的运动，对肘、腕与手指等进行主动活动，在3周后予以被动前屈、后伸、外展、内收、内外旋活动。术后1～2个月进行主动的前屈上举、内外旋等运动，术后3～4个月开展患肢逐渐持重活动。

1.2.3 术后随访、数据测量及肩关节功能评定 收集所有患者术后第1天、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月及以后每隔6个月门诊随访拍摄的患侧肩关节正位X线片(肩胛骨前后位)复查资料，主要为采用Digimizer工具测得的颈干角、肱骨大结节至钢板顶点的距离，复位观察情况，携带的Constant-Murley肩关节功能评分表评定结果。

1.2.4 肩关节功能评估 采用Neer、Constant-Murley评分表对肩关节功能进行评估，Neer量表[5]总分为100分，其中疼痛、功能使用情况、活动范围、解剖位置分别35、30、25、10分，依据评分结果分型为优：总得分90～100分，良：总得分80～89分，可：总得分70～79分，差：总得分<70分。Constant-Murley量表[6]包括疼痛(0～15分)、外展(0～10分)、生活质量评分(0～20分)、外旋(0～10分)、关节活动度(0～40分)、内旋(0～10分)、肌力(0～25分)，满分130分，得分越高表明肩关节的功能恢复更好。

1.3 观察指标

依据年龄段分为>60岁组、≤60岁组，依据Neer分型分为优良组、可差组，比较>60岁组与≤60岁组、优良组与可差组患者术前、末次随访时的Constant-Murley评分和X线片参数变化，后对年龄、Neer评分与颈干角、内翻角、肱骨大结节至钢板顶点的距离及术后肩关节功能进行Logistic回归分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同年龄患者肩关节功能及X线片参数比较

年龄>60岁组术后Constant-Murley肩关节功能评分、颈干角、内翻角、颈干角内翻复位率低于年龄≤60岁组，而年龄>60岁组肱骨大结节至钢板顶点的距离大于年龄≤60岁组(P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄患者肩关节功能及X线片参数比较

2.2 不同Neer分型患者肩关节功能及X线片参数比较

本研究80例患者末次随访时，Neer分型为优25例，良29例，可17例，差9例。Neer分型优良组术后Constant-Murley肩关节功能评分、颈干角、内翻角高于Neer分型可差组，优良组肱骨大结节至钢板顶点的距离小于可差组(P<0.05)，两组颈干角内翻复位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同Neer分型患者肩关节功能及X线片参数比较

2.3 年龄、Neer评分与肩关节功能、X线片参数的相关分析

以年龄或术后Neer评分为因变量，以术后Constant-Murley肩关节功能评分、颈干角、内翻角等为自变量，采用Logistic回归分析年龄或Neer评分与肩关节功能、X线片参数的相关性。肱骨近端骨折患者年龄与Constant-Murley评分、肱骨大结节至钢板顶点的距离呈独立负相关，而术后Neer评分与Constant-Murley评分、颈干角、内翻角呈独立正相关(P<0.05)。见表3及表4。

表3 年龄与肩关节功能、Neer评分、X线片参数的相关分析

表4 Neer评分与肩关节功能、X线片参数的相关分析

3 讨论

肱骨近端骨折为临床常见病，中老年人为其主要发生人群[7]。解剖锁定钢板包括两种相反的接骨术原理，即以直接解剖复位为特点的传统钢板接骨术和桥接钢板接骨术，长期临床疗效较显著[8]。曹烈虎等[9]分析同种异体骨移植于骨质疏松性肱骨近端骨折中临床应用价值，术后采用Constant评分与影像学(颈干角)评价，但未见涉及关于肱骨大结节至钢板顶点距离L的研究方法相同的报道。

本研究显示，年龄>60岁术后Constant-Murley肩关节功能评分、颈干角、内翻角、颈干角内翻复位率低于年龄≤60岁，而年龄>60岁组肱骨大结节至钢板顶点的距离大于年龄≤60岁，表明年龄高的肱骨近端骨折患者术后肩关节功能及X线片参数恢复效果较年龄≤60岁者差。肱骨颈干角由肱骨解剖颈上缘作一直线，垂直于肱骨头中心轴，后者的中轴与肱骨干轴相交所形成的夹角，肱骨颈干角复位的优势可对肩关节功能预后产生影响。颈干角的内翻复位，因螺钉的把持力不足以维持复位稳定，容易导致术后肱骨头继发不可遏制的内翻，这对有骨质疏松的老年人尤为重要，因而解剖复位为术后可达到长期稳定固定点的关键[10]。生物力学研究[11]也表现，颈干角重建不佳易使其轴向上抗压能力下降，且同颈干角内翻程度呈正比，因而肱骨颈干角的满意重建是维持复位病变并保证优良肩关节功能的重要因素。本研究中高龄患者术后颈干角恢复效果、内翻角及颈干角内翻复位效果较年龄低者差，且年龄与Constant-Murley评分、肱骨大结节至钢板顶点的距离呈独立负相关，因此对肱骨近端骨折患者尤其是高龄患者进行影像学随访有重要意义，有利于提高本地区对于肱骨近端骨折患者的防治水平，并积极向基层医院推广该项技术。刘凯等[12]也发现，术后颈干角恢复可能影响肩关节功能，尤其需避免内翻的出现，术中应达到解剖复位、内固定以减少该并发症。

本研究中，Neer分型优良组术后Constant-Murley肩关节功能评分、颈干角、内翻角高于Neer分型可差组，优良组肱骨大结节至钢板顶点的距离小于可差组，说明监测颈干角、内翻角、肱骨大结节至钢板顶点的距离等对评估肱骨近端骨折患者的术后肩关节功能有积极意义，通过监测X线片参数变化，利于指导进行肩关节的功能锻炼，提高其快速康复能力，及早回归社会。此外，本研究还发现术后Neer评分与颈干角、内翻角、Constant-Murley评分呈独立正相关，与赵康全等[13]研究结论基本一致。肱骨近端骨折术中内侧柱支撑对于维持术后肱骨头高度及颈干角、提高肩关节功能至关重要[14-15]。因此在解剖锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者后，虽然其辅助效果满意、固定稳定、效果较好[16]，但术后积极开展X线片参数随访对评估肩关节功能、推测其疗效和发现规律，以及指导患者术后的肩关节功能锻炼的影响仍存在[17]。

综上，解剖锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者术后肩关节功能与X线片参数有密切关系，监测X线片参数变化对推测肩关节功能、预后等有重要意义。