傅友丰从湿浊瘀毒论治子宫内膜异位症的经验

王 伟 任青玲 李健美 许家莹 张 磊 荣 慧 顾俊杰

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029）指导：傅友丰

子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病、常见病，综合文献报道，约10%的育龄妇女患有子宫内膜异位症，即全球约1.76亿妇女为本病患者，20%～50%的不孕症妇女合并本病，71%～87%的慢性盆腔疼痛妇女患有本病[1]。子宫内膜异位症为妇科难治性疾病，其病变广泛、形态多样，有浸润、转移及复发等恶性生物学行为，被形象地称为“良性癌”[2]，治疗较为棘手。2021年12月修订的《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》[1]中提出要加强临床诊断、尽早开启经验性药物治疗，强调将内异症视为“慢性病”治疗的理念，指出中医药可作为本病长期管理的重要选择。傅友丰教授是江苏省名中西医结合专家，从医50余载，形成了治疗子宫内膜异位症的独特诊治思路与辨证方法，创制了经验方“内异停方”治疗子宫内膜异位症。笔者有幸待诊，现将傅师治疗子宫内膜异位症之经验总结如下。

1 脾肾亏虚、湿浊瘀毒互结为子宫内膜异位症之主要病机

中医古籍中无“子宫内膜异位症”之病名记载，现代医家根据本病症状、体征多将其归于“癥瘕”“痛经”“不孕”等范畴。子宫内膜异位症的中西医结合诊疗标准已将本病确定为血瘀证，治疗上以活血化瘀为大法，结合其痛经、不孕特点，治法有温经活血、理气活血、补肾活血等，临床取得一定效果。傅师认为本病以湿、瘀、毒互结为主要病机，而这些病理产物的形成，多因肾气不足、脾气虚弱为患。

肾为先天之本，先天禀赋不足或堕胎频多，损伤肾气，气虚失摄，冲任不畅，血逸脉外，离经之血，停积于子宫之外，难以消散，成为瘀血；另肾者主水，肾虚气化无权，水湿停聚，湿浊内生；脾为后天之本，主运化，素体虚弱或后天失养，脾气受损，运化失司，水湿停滞，湿浊中阻，阻滞气机，气滞而血瘀。离经之血随着月经周而复始，气虚可致血行瘀滞，湿浊停聚，血瘀者又可致气阻浊生，浊聚又可致气滞血结，气血胶结，湿浊与瘀血相互搏结，盘踞日久，气血不通故致痛经；瘀浊重而难化，阻于胞宫内外，故成癥瘕。所以在本病的形成过程中，傅师认为血瘀、湿浊是重要的致病因素，瘀浊之机又常兼夹气虚、气滞，故治疗中应兼顾补肾活血、健脾利湿。

针对子宫内膜异位症病变具有侵袭性、广泛性、多样性、复发性等类似恶性肿瘤的生长特性，以及其潜在的恶变性[3]，傅师认为并不能单纯以血瘀、湿浊之机来解释，认为本病的这些特性均与中医“毒邪”致病特点相似。而子宫内膜异位症的“毒邪”病机，傅师归结为乃因瘀血、湿浊等病理产物长期积聚，日久壅滞蕴结而产生，属内生毒邪，而非外感疫疠之气，正如《周慎斋遗书》[4]中指出：“气血凝滞，毒之所由发也。”子宫内膜异位症患者脏腑功能失调，尤其是脾肾不足，瘀浊内生，胶结壅滞而生毒，又如《金匮要略心典》[5]云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此病之毒邪一方面由瘀血、湿浊等病理产物蕴结而酿生，另一方面毒邪致病又多夹瘀夹浊，湿浊瘀毒互结，难解难分，终成顽症。湿浊瘀毒羁留于胞宫内外，气血受阻，不通则痛，从而导致痛经、性交痛等典型的子宫内膜异位症疼痛症状；湿浊瘀毒侵袭盆腔，经络壅闭、气血不行，胞络胞脉失于濡养而败坏，反复迁延日久，从而演化成盆腔粘连、纤维化，输卵管阻塞、积水，导致慢性盆腔痛、不孕症等顽固病症。

现代医学认为，子宫内膜异位症是一种免疫炎症性疾病[2]，由于子宫内膜异位病灶微环境内各种免疫细胞失能，使逆流进腹腔的内膜细胞逃脱了免疫监视，内膜细胞的侵袭和黏附能力提高，促进异位病灶增殖与生长，引起盆腔局部免疫-炎症反应；盆腔子宫内膜异位病灶内膜细胞释放出大量的炎症介质、血管生长因子、氧自由基等，有利于异位内膜的侵袭、存活和种植、生长，从而出现卵巢及盆腔其他部位的肿块。异位内膜随月经而发生的周期性出血，所谓“离经之血，亦是瘀血”[6]；周围组织的增生和粘连，最后形成的蓝紫色结节和包块之病理变化，都可属于中医微观辨证之“瘀血”候；异位灶分泌的炎症介质、血管生长因子、氧自由基等可归属于中医微观辨证之“湿浊”“毒邪”。综上，可以认为在邪实方面湿浊瘀毒互结是子宫内膜异位症的主要病机，这也是有客观的生物学基础的。

2 解毒利湿、化瘀消癥为子宫内膜异位症之治疗大法

傅师认为“湿浊瘀毒”是子宫内膜异位症发生发展的重要病理环节，所以解毒利湿、化瘀消癥为治疗子宫内膜异位症的基本大法。傅师创制经验方内异停方作为基础方进行加减。内异停方中常用药物有鬼箭羽、木馒头、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、黄芪、党参、茯苓。方中鬼箭羽味苦性寒，入肝脾经，破血逐瘀、解毒消癥、通经止痛；木馒头性平味甘，入肾经，补肾利湿、活血消肿，宜于引药入肾。二者合用，活血消癥、通利血脉，前者尤善破血解毒，后者长于补肾利湿，一泄一补，活血化瘀、解毒利湿，用作君药。皂角刺性温，辛散入血，善于解毒消肿，兼能活血通经；夏枯草性寒味苦泄降，长于解毒消肿、散结祛湿；白花蛇舌草、半枝莲均有清热解毒利湿之长，且白花蛇舌草味甘性凉，兼可利湿消肿，半枝莲味苦，又善凉血消癥、活血止痛。上四药各有专长，一并用为臣药。取党参补气健脾、益气养血，黄芪健脾补中、升阳固摄，茯苓渗湿健脾、利水宁心，三味为佐使药，使气充则瘀散湿祛，又可防破血之力过猛耗气伤血，标本兼治。综观全方，攻补兼施、寒温并用，诸药合用，解毒不伤正，活血不动血，利湿不伤阴，化瘀消癥攻瘀毒之痼疾，久服而无副作用，可用于子宫内膜异位症以湿浊瘀毒互结为主要证候的患者。

3 解毒利湿、化瘀消癥配合运用调周大法

傅师认为解毒利湿、化瘀消癥虽为治疗子宫内膜异位症的基本大法，但临床治疗过程中，仍需根据女性月经周期中四期阴阳转化、气血变化的不同特点，结合子宫内膜异位症的独特病机，察其标本主次，审其虚实偏重，巧妙地选用不同力度的活血化瘀药，同时按期选用不同的扶正补肾药物，可使临床效果更佳。

3.1 经后期重补益肾精、养血化瘀 傅师认为子宫内膜异位症患者经后期有两大特点：一是血海空乏、阴血亏虚，源于此类患者经期月经量多，阴血大伤；二是此期是肾精蓄养、卵泡发育的重要时期，故此期活血选药，切不可破血伤阴，应以养血化瘀为宜，同时注重补益肾精，促进卵泡的发育成熟，助阴长至重阴，为经间期重阴转阳做好准备。故经后期傅师在内异停方的基础上常合用二至丸与四物汤。女贞子、墨旱莲补肾精、养肝血；四物汤中傅师常取当归、炒白芍、熟地黄三味养血和血，而将“血中气药”川芎更换为“气中血药”香附，傅师认为川芎辛温香燥，于经后期使用，阴血不足时恐其行散动血伤阴，故取味甘性平之香附，酌配炒白术与广木香健脾行气，使补血而不留滞，行气而不伤阴。

3.2 经间期重固摄肾精、活血逐瘀 傅师认为子宫内膜异位症患者经间期也有两大特点：一是阴长至极，肾精蓄养至充沛，卵泡发育至成熟，此重阴转阳之际，需促进卵子的排出，促使阴阳转化的顺利完成，但子宫内膜异位症患者常癥积日久，湿浊瘀毒等病理产物胶结影响转化，导致排卵不畅。故此期活血药的用量应较经后期明显加重，且部分患者因气血瘀滞，排卵不畅伴有排卵疼痛等经间期不适症状，傅师多喜用活血逐瘀、理气止痛之品，如“血中气药”川芎合用“通瘀活血要剂”红花，一升一降，调畅气血，助阴阳转化。常加用生山楂“行结气，散瘀血”，三棱、莪术相须配伍，取其破血逐瘀、行气止痛之功效。二是此期也是生殖之精结合的关键时期，切不可一味理气活血，尤要兼顾固摄肾精，使肾精充足，气血充盛，则生育繁衍顺利，为经前期阳长至重阳打下坚实的基础。故傅师在此期常加用甘凉之桑椹子、甘平之枸杞子、甘温之沙苑子，三子合用，阴阳并重，平补肝肾，固摄肾精。

3.3 经前期重补肾助阳、活血散瘀 傅师认为经前期的一般特征是阳长渐盛，胞宫气血日益充盈，虽应顺其阳长，但考虑子宫内膜异位症癥积日久、湿浊瘀毒胶结的病机特点，切不可选用大队温肾补火之品，恐补而留滞，瘀浊难化，蕴结生热，酿毒更甚，加重病情，可选用少许性质平和的助阳药物，如菟丝子、川续断，助阳长至重阳，为经期重阳转阴做好准备。傅师同时认为此期虽为孕育的关键时期，但切不可一味用补益之品，而忘记本病“湿浊瘀毒”的病机特点，湿浊、瘀血、毒邪等病理产物对生殖之精及胞宫环境的毒性作用，均会影响此期孕育的成功，故傅师常选用活血散瘀之品，喜用“功同四物”之丹参养血活血，常加入活血补血之鸡血藤攻补兼施，选用赤芍和白芍，二芍同用，一散一敛，一泻一补，活血散瘀、养血敛阴。此期选用的活血药远不如经间期峻猛，活血散瘀之力相对平和，既可制约病理产物的产生，又不致影响胚胎的孕育。

3.4 经期重理气止痛、固摄止血 傅师认为经期血海胞宫由满盈而溢泻，故此期应顺经血之势，理气活血助瘀血浊毒等病理产物排出消散，但观察到子宫内膜异位症患者大多有经血量多、经期腹痛之候，究其原因，多因经期气血变化骤急，“湿浊瘀毒”乘时而作，阻滞经络，使气机不畅，而致疼痛；好血难以归经，随经血排泄，而致量多。故此期在活血祛瘀的同时，需重视调畅气机以止痛、益气固摄以止血。经期活血之品，多选益母草活血调经、利湿解毒，促经期排泄，祛除“瘀、湿、毒”等病理产物；加用当归、丹参、鸡血藤养血活血，行血而不伤阴；酌用三棱、莪术相须配伍，加强行气止痛之功效。傅师尤喜于经期加用失笑散，既有活血止痛之功，又有活血止血之效。还可加用茯苓、黄芪、炒白术，一可通利湿浊，顺势祛邪，二可健脾益气，加强固摄作用，辅助止血。另傅师常根据患者的具体情况，酌情配伍绵马贯众，生用取其清热解毒以祛邪，炭用取其凉血收涩以止血。

4 验案举隅

陈某，女，43岁。2020年9月8日初诊。

主诉：下腹部疼痛伴经期加重，反复发作15年。患者下腹部疼痛多于经期加重，痛经难忍时常需服用止痛片方可缓解。2010年12月因左侧卵巢囊肿行剥除术，病理明确子宫内膜异位症，术后腹痛稍有缓解。术后第3年因下腹痛及痛经再现，复查超声提示：子宫内膜异位症复发。2018年9月突发小腹疼痛伴发热，于外院就诊，超声提示：左侧卵巢囊肿6.5 cm×5.8 cm×5.2 cm，右侧卵巢囊肿3.2 cm×2.4 cm×2.2 cm，左侧肾盂积水。感染控制后行手术治疗，手术方式为左侧附件切除+右侧卵巢囊肿剥除+左侧输尿管狭窄切除+端端吻合术，病理示：双侧卵巢子宫内膜异位症累及左侧输尿管。术后至今频发小腹拘急引痛伴有腰酸不适，小便频数淋沥，重时可伴发热，经多家西医院就诊，多予抗生素治疗，症状难以彻底控制且发作频繁。月经史：14岁初潮，7 d/35 d，痛经难忍。末次月经：2020年9月2日，5 d净，量稍多，痛经剧烈。婚育史：21岁结婚，1-0-3-1，工具避孕。妇科检查：外阴已婚式；阴道畅，后穹窿未触及结节；宫颈肥大，无举痛；宫体后位，饱满，无压痛，活动度差；左侧附件缺如，右侧附件区增厚，无压痛。血常规基本正常；尿常规白细胞弱阳性，隐血弱阳性。妇科超声提示：左侧附件缺如，右侧附件未及包块。双肾输尿管超声提示：左侧肾盂积液，左侧肾脏集合系统分离约2.1 cm。糖类抗原125（CA125）：20.30 U/mL。刻诊：患者正值经净后，再次出现小腹拘急引痛，虽无发热尿痛，但腰酸尿频明显，纳可，夜尿4～5次/夜，夜寐欠安，大便每日2次、质偏稀，舌质偏红、苔薄，脉细涩。西医诊断：子宫内膜异位症Ⅳ期（左侧输尿管受累）；中医诊断：腹痛（湿浊瘀毒证）。治以解毒化瘀，利湿通淋。方以内异停方加减。处方：

鬼箭羽15 g，木馒头15 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，鸡血藤12 g，酒当归10 g，炒白芍10 g，生地黄8 g，延胡索10 g，生薏苡仁10 g，茯苓12 g，茯神12 g。8剂。水煎，每日1剂，早晚分服。嘱患者休息，勿受寒劳累。

2020年9 月20日二诊：患者诉药后小腹拘急及腰酸较前减轻，夜尿3次/夜，夜寐尚可，但近日白带有增多，质地偏稀。予初诊方去女贞子、墨旱莲、鸡血藤、酒当归、生地黄，加桑椹子10 g、沙苑子10 g、川芎10 g、广郁金10 g，7剂。

2020年9 月28日三诊：患者诉药后小腹拘急引痛不显，腰酸偶作，夜尿4次/夜，白带正常，但大便溏稀，乳房胀痛明显。今日复查尿常规白细胞和红细胞均为阴性，否认妊娠。予二诊方去桑椹子、沙苑子，加生山楂10 g、三棱10 g、莪术10 g、川续断10 g、菟丝子10 g、益智仁12 g、橘核10 g，10剂，服至月经来潮。嘱患者经期复诊。

2020年10 月7日四诊：患者诉昨日月经来潮，量稍多，但痛经较前明显缓解。服药期间小腹拘急引痛未作，腰酸好转，夜尿明显减少，1次/夜，大便成形。

之后，再以上三方按周期调治2个月经周期，稍事加减，巩固疗效。至2020年12月20日诊，患者诉治疗期间均未见小腹拘急腰酸，痛经明显减轻，排尿正常，夜尿偶作。后随访半年，患者诉小腹拘急、尿频淋沥及腰酸未再发作，痛经症状不显，纳寐可。于2021年6月至我院复查妇科超声未见病灶复发；双肾输尿管超声提示：左侧肾盂积液，左侧肾脏集合系统分离约0.8 cm，积水较前明显减少；CA125：15.20 U/mL，较前下降。

按语：本案为子宫内膜异位症患者，病理诊断明确，但病情复杂多变，病势缠绵难愈，病史长达15年余，其间经历反复手术及西药治疗，难以治愈，患者甚为痛苦。疾病起初局限胞宫胞脉，表现为反复腹痛及剧烈痛经，形成胞脉癥瘕；针刀虽可祛其病灶，但疾病进展，疼痛再发，癥积再现，日久甚则侵及肾系，又添新患，频发小腹拘急、腰酸引痛、小便频数淋沥，病情缠绵，反复难愈。患者先数堕胎，后又有针刀创伤，损伤先天、后天之本，气化无权，运化失司，瘀血内生，湿浊停聚，瘀浊搏结，气血不通故致痛经；针刀虽可暂时祛除癥积缓解疼痛，但湿浊、瘀血等病理产物无法清除，盘踞日久，壅滞蕴结而生毒，湿性黏滞，积湿化热，湿热、瘀血、毒邪搏结下焦，侵袭肾系，故频发小腹拘急、小便淋沥；腰为肾府，湿热瘀毒下迫于肾，故有腰酸引痛。湿热、瘀血、毒邪等病理因素伏于体内，每于经净后正虚之际，伺机而发，抗生素虽可暂时缓解症状，但病邪复炽，正气更虚，病情反复难愈。从舌质偏红、苔薄、脉细涩来看，辨证属湿浊瘀毒互结，兼有虚热。治当解毒化瘀，利湿通淋，标本兼治。虽有小腹拘急、小便频数等淋证之标证，但切不可一味通淋利尿。考虑本病病机之关键在于湿浊、瘀血、毒邪胶结壅滞，当以解毒、利湿、化瘀为治疗大法，故傅师取经验方内异停方加减。方中鬼箭羽、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲解毒利湿、逐瘀止痛，木馒头补肾利湿，引诸药入肾，茯苓化湿利水。初诊患者正值经净后，阴血正虚，患者舌红、苔薄、脉细涩有阴虚内热之象，加用女贞子、墨旱莲、炒白芍、生地黄滋阴养血，标本兼顾，使利湿不伤阴，活血不动血，解毒而不伤正。二诊时患者正值经间期，小腹拘急腰酸均有缓解，但白带量多质稀，加用桑椹子、沙苑子补益肝肾，固精止带；经间期加入“血中气药”川芎和广郁金，增强理气活血止痛之功。三诊时患者各症状均明显减轻，证药法得当，但仍有夜尿频多、大便溏稀，故予二诊方加川续断、菟丝子、益智仁益肾缩尿、健脾止泻；患者乳房胀痛，加用生山楂、橘核散结止痛；考虑月经即将来潮，故加用三棱、莪术破血行气、祛瘀止痛。整个过程以祛除湿浊瘀毒为基本治疗原则，遣方用药的同时，顺应女性月经周期中阴阳变化，察其标本主次，灵活运用补肾活血药物，攻补兼施，双管齐下。辨证准确，用药精当，则顽固病证得以明显缓解。

5 结语

子宫内膜异位症是妇产科的常见病、多发病。手术虽是治疗子宫内膜异位症的有效手段，但因手术对卵巢功能、生育功能的影响以及手术之后的高复发率，现国内外专家倡导子宫内膜异位症患者最好一生只做一次手术的理念，并强调尽早的经验性药物治疗及长期的药物管理。傅师在治疗本病的过程中，并非一味活血化瘀、理气止痛，而是立足本病湿浊、瘀血、毒邪互结的病机，祛除复杂的病理因素，从而达到控制患者症状、阻断疾病进展的目的。除药物治疗以外，傅师常对患者及家属进行健康教育，子宫内膜异位症患者多有焦虑、抑郁等心理情绪障碍，傅师在诊疗过程中注重疏导患者的焦虑抑郁情绪，教育家属帮助患者获得更好的家庭和社会支持，促使患者及其家属积极地参与到治疗中，做自己的健康管理专家，最终实现子宫内膜异位症的长期管理。