任勤分期论治儿童过敏性鼻炎之经验

2023-01-05王秋荣

江苏中医药 2022年7期

王秋荣

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

指导：任勤

儿童过敏性鼻炎以鼻塞、鼻痒、打喷嚏和流清水鼻涕为主要临床表现，IgE介导的Ⅰ型变态反应是其发生发展的主要病理因素。近年来，由于空气污染、生活方式转变及其他因素的影响，我国儿童过敏性鼻炎患病率已高达15.79%，且有不断上升的趋势[1]。本病可归属于中医学“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴，其病因责之肺热、脾虚、肾寒等[2]。

任勤教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从著名儿科专家李少川教授，善于运用经方治疗儿科过敏性疾患及疑难杂症，探本求源，直中病所。任师认为，经方药味精炼，配伍严谨，是中医的经典方、标准方、规范方，值得医者认真研究应用。笔者有幸侍诊于侧，观任师以八纲辨证为总纲，结合脏腑经络辨治儿童过敏性鼻炎，并在此基础上根据病程将本病分为三期六型，运用经方化裁治之，每每获效，现将其辨治经验总结如下，以飨同道。

1 审悉病机，着眼风邪

任师认为，儿童过敏性鼻炎的发作在外责之卫外不固、六淫外袭，常以风邪为首，兼夹寒、湿、热邪侵袭肌表、头面，致肺气失宣。外邪犯肺，人体正气欲鼓邪外出，故气上而喷嚏；风为百病之长，风盛则痒，且小儿为纯阳之体，易感邪化热，热盛伤津，津干则燥，燥盛则痒，故鼻干、鼻痒喜揉。

在内常责之肺、脾、肾三脏不足，其中以肺气虚为关键。《内经·本神》[3]197云：“肺气虚则鼻塞不利，少气”，肺开窍于鼻，主气司呼吸，肺虚则呼吸不畅而鼻塞，气虚则津液失于固摄而清涕自出。小儿脾常不足，若脾失健运，湿浊化生，上贮于肺，故可出现鼻塞、流涕。土生金，母病及子，易致肺脾同病。肾主骨生髓，为后天之本，小儿肾常不足，肾气虚则生长发育迟缓，气血虚弱，外邪易乘虚而入。此外，若鼻炎反复发作不愈，则久病耗伤，或过用温燥之品可致肾阴失于滋养，虚火内生，鼻窍为之枯槁焦萎。

2 分期分型，标本兼顾

任师根据儿童过敏性鼻炎临床表现并结合多年临证经验，将本病分为三期六型进行辨治：无症状期多为卫表不固型，以季节性过敏性鼻炎患儿为主；疾病初起为初期，因外感六淫邪气诱发，病程多在1周内，以肺经伏热和风寒犯肺两型居多；随着病情迁延，病程超过1周者为迁延期，临床以虚实夹杂、痰瘀阻络、肺肾阴虚三型更为常见。

任师主张以“疏风利窍”为本病治疗大法贯穿治疗始终，常选用《济生方》中苍耳子散作为基础方化裁。方中苍耳子、辛夷性温味辛而散风，芳香而通窍；白芷辛温，升阳明之清气，引药上行、通窍止痛；薄荷辛凉，清利头目、芳香通窍，又可遏制辛温太过。全方共奏疏利肺气、芳香开窍之功。

2.1 无症状期患儿鼻炎反复发作，呈季节性，无症状期多为卫表不固型，应注重调理体质。任师秉持“未病先防”之思想，强调此类患儿每年症状发作前1个月应提前予以调理，可预防其发作或减轻发作时症状[4]。根据小儿脏腑薄弱、卫表不固之生理特性，任师常以玉屏风散合过敏煎加减以解表和里。过敏煎为当代大家祝谌予所制，由防风、乌梅、五味子、银柴胡组成[5]。其中乌梅、五味子敛阴固涩，防卫气外出；防风解表祛风，为风药之润剂；银柴胡性凉味甘，与防风相配以散风。四味相伍，有收有散，合玉屏风散共奏益气固表、实卫和营之功。

2.2 初期

2.2.1 肺经伏热型此型患儿临床常以鼻塞、流黄浊涕为主要表现，可兼有发热、恶风、咽痛、口渴、眼痒喜揉、便干等症，舌红、苔黄，脉浮数，指纹紫滞。

叶天士《临证指南医案·幼科要略》[6]中提及：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿肺常不足，六淫外袭，易从热化，火热之邪循经上犯于鼻窍而为病。随着饮食结构的转变，膏粱厚味比比皆是，小儿脾常不足，若饮食不加节制，调护失当，易化生湿浊，留滞大肠，且小儿纯阳之体，易感邪化热，形成胃肠积热之势，加之火热之邪循经上犯于肺，发为此病。此型多见于素体大肠热盛、复感风热者，任师常以疏风清热、宣肺通窍为治疗大法，方选银翘散合苍耳子散加减。该方谨遵《内经》[3]154“风淫于内”“热淫于内”，治以辛凉甘苦之训。方中金银花味甘、连翘味苦以疏风清内外之热，芳香通窍、辟秽化浊；薄荷、牛蒡子味辛而性凉，散头面之风热以通窍；荆芥、淡豆豉温而不燥，去性存用，辛散透表达邪；桔梗载药上行，为方之舟楫；竹叶轻清之剂，可清上焦风热，增强金银花、连翘清散风热之功；芦根味甘性寒，可泻肺经伏热，生津；苍耳子、辛夷、白芷祛风通窍；甘草调和药性。诸药合用，肺热得清、窍通涕止，正如吴鞠通《温病条辨》[7]所言：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”

若痒甚，加蝉蜕、僵蚕，祛内风以通窍；若大便干结，加决明子、火麻仁、大黄以泻热通便。小儿脏气轻灵，随拨随应，用药不宜过重，选用药物均系轻清之品，以祛邪而不伤正。

2.2.2 风寒犯肺型此型患儿临床常以鼻塞、流清涕、鼻痒、打喷嚏为主要表现，可兼有恶寒、发热、头痛、口不渴等症，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕”[8]，风寒之邪乘虚而入，腠理不固，停于鼻窍而鼻塞，正邪交争，气机逆乱，则津液运行失常而流涕不止。《景岳全书·杂病谟》[9]言：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”，寒主凝滞，客于肌表，卫阳被遏，气道不利，内不能肃降、外不能宣泄，故喷而上为嚏。此型多见于肺卫失调、外犯风寒者，任师以解表和营、宣肺通窍为治疗大法，方选桂枝汤合苍耳子散加减。方中桂枝辛温发散，助卫阳、通经络，祛在表之邪；白芍微寒，收敛营阴，与桂枝相辅，营卫同治；生姜辛温，助桂枝驱散外邪，又能和胃止呕；甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳，合白芍酸甘化阴，使卫气旺于外，营气充于内。《伤寒论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[10]苍耳子、辛夷辛温解表通窍；白芷、薄荷芳香开窍。全方共奏调和阴阳、顾护营卫之功。

若流涕不止，加葶苈子、大枣，取《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤之意以泻肺中水饮；若喷嚏频频，加乌梅、五味子收敛外泄之肺气以止嚏。

2.3 迁延期

2.3.1 虚实夹杂型此型患儿临床常以鼻塞、流清水样涕或黏白涕、鼻痒、打喷嚏为主要表现，可兼有恶寒、无汗或有汗、少气懒言、气短、腹胀、便溏、纳差等症，舌淡、苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

小儿肺气不足，卫气无法宣发至肌表，导致腠理疏松，外邪易侵；脾气虚，则水液代谢失调。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，流清涕多为寒饮不化，饮停于肺，上发于鼻窍所致[11]。加之小儿脏腑娇嫩，形气未充，对环境变化适应能力较弱，寒温不知自调，易受风寒邪气侵袭，形成卫表不固、外感邪气、正邪交争、津液停聚于内之势。此型患儿以肺脾气虚、不能固表为本，外感风寒之邪为标，任师以疏风通窍、温肺固表为治疗大法，标本兼治，方选小青龙汤合玉屏风散合苍耳子散加减。小青龙汤治疗外感风寒、内停水饮之证，玉屏风散实卫固表，苍耳子散疏风利窍。小青龙汤中麻、桂相须为君，发汗解表以散表邪，且麻黄可宣发肺气以通窍，桂枝助阳化气，以利水饮，正如《金匮要略》[12]131所言：“病痰饮者，当以温药和之”；干姜、细辛为臣，散寒温肺化饮，兼助麻、桂祛表邪；五味子酸甘敛阴，可收敛外泄之肺气，白芍和营养血，且小儿肺脾常不足，二者可防发散太过，耗伤肺气。玉屏风散中黄芪甘温，补肺脾之气以固表；白术益气健脾以实卫；防风走表而散风邪。苍耳子散中苍耳子、辛夷温肺解表通窍，白芷、薄荷芳香开窍。诸药合用，使营卫和、腠理密，外邪难侵，内饮得化则鼻窍自通。

若脾虚畏寒、清涕不止，可加茯苓，取《金匮要略》苓甘五味姜辛汤之意，温脾阳、散水饮；若自汗较重，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦以加强固表止汗之效；若鼻塞重，加桃仁、地龙、浙贝母以活血化瘀、软坚散结、通经活络。

2.3.2 痰瘀阻络型此型患儿临床常以鼻塞为主要表现，可兼有张口呼吸、夜间鼾鸣、嗅觉减退、眼周发青、肤色暗沉、易疲乏、纳差、大便或软或稀，舌暗红、苔白或腻、有齿痕，脉沉或弦细，指纹紫滞。

小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，脾弱易伤，不能化生水谷精微，津液输布失常，化生痰湿，湿浊留滞于鼻窍而为病，加之鼻炎反复发作，日久不愈，外邪久留清窍不去。《临证指南医案》[13]有言：“初为气结在经，久则血伤入络”，瘀于鼻窍络脉，与痰湿相结，痰瘀阻络，鼻塞日久难愈。此型患儿常合并腺样体肥大、鼻窦炎等病，日久邪气留恋络脉不去，深入血分，而致痰瘀互结于体内，共同致病[14]。任师以温经化痰、散瘀通窍为治疗大法，方选桂枝茯苓丸合消瘰丸、苍耳子散加减。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》[12]230：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……桂枝茯苓丸主之。”中医讲究异病同治、治病求本，二者病症虽不同，但病位都在血分，病机均为瘀血互结于体内，取其活血化瘀之用。方中桂枝扶阳散寒，温通经脉以行郁滞；牡丹皮凉血活血以消瘀；桃仁活血化瘀，散结消肿；赤芍凉血消瘀，养血和营；茯苓健脾化痰，祛瘀而不伤正。消瘰丸出自《医学心悟》，方中玄参清热化痰；牡蛎软坚散结；贝母化痰消肿散结。

若鼻出血，加白茅根、生侧柏叶以凉血止血；若鼻塞甚，加地龙、夏枯草、山慈菇以化瘀通络。

2.3.3 肺肾阴虚型此型患儿临床常以鼻塞、少涕为主要表现，可兼有眼干、口干、口唇嫣红、面色潮红、五心烦热、盗汗等症，舌红、少苔，脉细数，指纹淡红。

肺为娇脏，喜润恶燥，鼻炎反复发作难愈，伤津耗气，肺脏失于濡养，致肺之气阴两虚。“肾水主五液”[15]，肺通调水道，为水之上源，肾为水之下源，小儿肾常虚，若先天失养或病久肾中精气虚衰，水液运行失常，涕属五液，故肾虚则涕失常。陈修园《医医偶录》[16]言：“肺气之衰旺……全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”，肾阴不足，阴虚火旺，虚火炼金，肾虚及肺而致肺肾阴虚，鼻窍为之枯槁焦萎。此型患儿鼻炎日久不愈，肺虚及肾，肺肾阴虚，虚火上炎。任师以养阴益肾、疏风通窍为治疗大法，方选麦味地黄丸合苍耳子散加减。麦味地黄丸由肾气丸去桂枝和附子，加麦冬、五味子化裁而来，肾气丸出自《金匮要略》[12]71：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”方中生地黄滋肾壮水、填精益髓。山萸肉补肾益精，温而不燥、补而不峻；山药甘平，气阴双补、肺脾肾同治，略兼涩性以收敛肺气；麦冬清肺热、养肺阴，生津润燥；五味子上敛肺气，下滋肾阴。上四药相配，既助生地黄滋养肾阴，又可养肺阴、益肺气。牡丹皮入血分，善清透阴分伏热；泽泻主入肾经，善泻相火；茯苓健脾渗湿，助山药健运肺肾而不留湿。苍耳子散中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷疏风通窍。全方配伍，补泻并用，以补为主，共奏滋肾养肺通窍之功。

若鼻干无涕，加南沙参、黄精以润肺益肾；若阳虚畏寒，加细辛、附子以温肾助阳。

3 验案举隅

王某，男，8岁。2021年12月18日初诊。

主诉：流清水鼻涕2月余，加重3 d。患儿间断流清水鼻涕2月余，3 d前受凉后加重。刻诊：流清水鼻涕，晨起喷嚏频作，鼻塞、鼻痒，头痛，常自汗，不咳，纳欠佳，二便调，舌淡红、苔薄白，脉浮紧。查体：咽微红，眼周可见色素沉着，鼻黏膜苍白水肿，鼻腔可见白色分泌物；心音有力，心率108次/min，律齐；双肺呼吸音清。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞百分比为8%；过敏原检测示对蛋清、牛奶、花粉、户尘螨过敏。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（虚实夹杂证）。治以疏风通窍，温肺固表。方选苍耳子散合小青龙汤加减。处方：

桂枝6 g，生麻黄5 g，细辛3 g，五味子10 g，生黄芪10 g，防风10 g，乌梅6 g，甘草6 g，炒苍耳子6 g，辛夷6 g（包煎），白芷10 g，薄荷6 g（后下）。3剂。每日1剂，水煎300 mL，分2～3次服。

2021年12月21日二诊：患儿流涕、喷嚏症状减轻，鼻塞症状消失，仍有自汗，大便干，2日一行。予初诊方去细辛、生麻黄，生黄芪用量增至15 g，加白芍15 g、火麻仁10 g，4剂。

2021年12月25日三诊：患儿鼻部症状基本消失，汗出明显减少。守二诊方继服14剂。

2022年1月9日电话随访，患儿诸症悉平。

按：本案患儿病程日久，流清涕反复发作不愈，处于慢性迁延期。根据小儿“肺脾常不足”的生理特点可知其肺娇易病、脾弱易伤。长期饮食失节、护理不当皆致肺脾气虚、腠理不固，故患儿常汗出不止。脾虚不运，气不化津，内生痰饮，停于肺窍，“清涕者，脑冷肺寒所致”[17]，患儿清涕连连，反复不愈，为寒饮不化，饮停于肺，上发于鼻窍，恰逢3 d前触冒风邪，形成肺脾气虚为本，外受风邪、内停水饮之势。任师辨为虚实夹杂之证，治以疏风通窍、温肺固表，予苍耳子散合小青龙汤加减。方中生麻黄疏风散寒；桂枝、防风祛邪固本，宣通鼻窍；细辛温肺化饮通窍；生黄芪补肺脾之气以固表；乌梅、五味子敛肺生津，巩固其本；炒苍耳子、辛夷、白芷、薄荷芳香开窍；甘草调和诸药。诸药配伍使外邪得祛、内饮得化、气虚得固、鼻窍得通。二诊时患儿表寒证已解，故去辛温发散之生麻黄、温热之细辛，增生黄芪用量取固表敛汗之意，加白芍合桂枝调和营卫以固表，火麻仁润肠通便。三诊时症状基本消失，守方继服巩固疗效，预防复发。