名中医杨鉴冰治疗卵巢早衰肾虚肝郁证经验撷英

党佳媚，陈 梅，杨鉴冰，李 楠，朱虹丽

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712021)

卵巢早衰指女性40岁之前由于卵巢功能下降而呈现闭经和性器官萎缩的一种病理状态，且表现为黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)一定程度升高，雌激素(E2)下降的特点[1]。流行病学表明，年龄越大，卵巢早衰的发病率越高，近年来卵巢早衰的发病率逐年上升，40岁以下的女性卵巢早衰发病率为1%，易导致女性不孕，严重危害其身心健康[2-3]。因此，早期诊断、及时治疗卵巢早衰有助于改善患者预后。西医临床治疗卵巢早衰多选择激素替代疗法使月经按时来潮，效果显著，但不良反应较大，复发性高，而且持续治疗有致癌的风险[4]。卵巢早衰是生殖医学的疑难杂病之一，因此找到一种安全有效的防治方法非常必要。

名中医杨鉴冰为国家名老中医药学术继承人，陕西中医药大学教授，第一届陕西省名中医，有40余年的中医妇科临床经验，擅长治疗中医妇科疾病及生殖不孕不育等疾病。名中医杨鉴冰依据“肾主生殖”“肝肾同源”理论提出，卵巢早衰以肾虚为本，肝郁不疏，治宜补肾疏肝，调理月经以恢复卵巢功能。运用补肾调周法，根据女性不同月经周期阴阳气血转化规律，辨证论治，因势利导进行人工周期序贯疗法，经临床验证取得一定疗效，现将其经验做如下总结。

1 病因病机

中医关于卵巢早衰并无专门的文献记载，但依据其临床特点，属中医“闭经”“血枯”“不孕”“绝经前后诸症”等范畴。卵巢早衰多见于反复行人工流产术后，或药物流产不净二次行清宫术后，或无痛人工流产后引起继发病变，如盆腔炎性疾病等，使子宫、胞脉形成损伤，“胞脉者系于肾”，肾气不足，冲任无以充养，不能化为经血，经水渐少，严重可导致闭经。因此，本病与肝、肾密切相关，尤责于肾，根本源于天癸早枯，此外，卵巢早衰患者由于月经不调、不孕等表现，加之家庭、生活、工作等压力导致患者肝气郁结，久之形成血瘀，从而加重病变。故本病主要责之肾虚，肝郁是加重卵巢早衰的主要病因。

1.1 肾虚为本 肾藏精，为先天之本，主生殖，当其充盛到一定程度，则产生与生殖密切相关的物质——天癸，而后抵达冲任，使冲任二脉通盛，汇聚阴血下注于胞宫，则产生月经。《傅青主女科》记载：“经水出诸肾”和“经水早断，似乎肾水衰涸”，可见肾对于月经周期调节的重要性[5]。女性先天之精不足、堕胎、久病体虚均可引起肾气亏虚，肾气不足则天癸不至，冲任二脉不通，胞宫胞脉开合无度，月经无法按期而至，甚至闭经，进一步则会影响女性生殖功能。因此，肾精盛则月经规律，生殖功能旺盛；肾精微则衰老早，月经紊乱，生殖功能衰退。

1.2 肝郁不疏 《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》云：“妇人性多执拗，忧怒悲思……一有郁结，则诸经受伤，始起或先或后，或多或少，久则闭绝不行。”现代女性精神紧张，过于抑郁、焦虑等均会导致下丘脑-垂体-卵巢轴出现异常，从而引发卵巢早衰[6]。因此，月经周期的调节与肝密不可分。肝藏血，主疏泄，肝脏与血液的蓄溢和运行相关，还对男子排精与女子排卵行经有促进作用。肝肾同源，若肾精肾气充足，则肝血旺行，血流得以通畅，二者相互协调则月经正常，故有子。若肝气郁结，胞脉受阻，形成血瘀，经行不畅，则会出现月经过少，直至经水停闭，故无子也。

2 治疗经验

2.1 补肾调周法 名中医杨鉴冰认为月经由肾所主，赖天癸的调节和冲任的约束，冲任通盛，胞宫能够按时藏泄，月经则按时来潮，即月经其本在肾。故本病以肾虚为主，肾藏精，主生殖，肾虚则损伤肾-天癸-冲任-胞宫轴，最终导致月经稀少、闭经，故治疗卵巢早衰的首要方法为补肾填精[7-8]。肾气充足，天癸按期而至，冲任协调有序，胞宫开合有度，经血如期而下[9]。名中医杨鉴冰根据多年临床经验以及肾主生殖及胞宫藏泄的特点，自拟补肾育宫汤加减，自拟补肾育宫汤由熟地黄、鹿角霜、山萸肉、杜仲各10 g，山药、制首乌、茯苓各15 g，枸杞子、川断、仙茅各12 g，菟丝子20 g，淫羊藿、焦山楂各9 g，鸡血藤30 g，炙甘草6 g组成。现代药理学研究显示，补肾中药虽不是激素，却可调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，使卵巢恢复对促性腺激素的反馈，升高性激素水平，从而延缓卵巢衰老[10-11]。此外，名中医杨鉴冰通过分析女性不同周期的气血、阴阳变化，进行周期性的调理，使卵巢恢复正常功能，月经规律，按时排卵。经期胞宫、气血充盛，血海满而自溢，即重阳转阴期，故补肾同时可给予当归、丹参等活血调经药以促进经血排出；经后期阴愈长，而阳愈消，胞宫血海日益衰微，冲任无余，此时应补肾填精，调补冲任，可选用生地黄、黄精、党参等药；经间期，阴极而生阳，此期幻化之妙在于阴阳转化的圆润周密，故应在补肾的基础上予疏通之药有利于卵泡顺利排出，使阴阳顺利转化，可选用皂刺、急性子、冰球子等药；经前期，阳长阴消，此时当以温阳补肾，可选用吴茱萸、巴戟天等温补药。

2.2 人工周期序贯疗法 名中医杨鉴冰依据女性不同周期及子宫内膜厚度予口服中药调理之外，常予人工周期序贯治疗，通过对激素促进或抑制以恢复卵巢正常内分泌功能。嘱患者连续5 d口服安宫黄体酮片，1次/d，每次10 mg，停药3～7 d后月经来潮，在月经第5天开始连服22 d倍美力(结合性雌激素)0.625 mg，1次/d，最后5 d继续口服10 mg安宫黄体酮片，1次/d。同时告知患者每日行BBT监测基础体温，并按时行B超检查判断子宫内膜生长、监测卵泡，以观察卵巢功能。

2.3 防治结合，以防为主 《素问·上古天真论篇》云：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”，表示女性五七后，身体各项机能逐渐减退，此时应及时预防，防止机体衰退过快。名中医杨鉴冰认为，由于现代女性工作压力过大、不良生活习惯、精神过度紧张、易焦虑等，易导致下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，加速卵巢早衰。现代研究表明，长期心理应激可导致卵巢出现排卵功能障碍及内分泌功能降低[12]。女性长期焦躁、抑郁，可促进机体分泌内啡肽，使其受体过度耗竭，削弱对神经元活动的抑制，呈现高促性腺激素反应，抑制卵巢功能[13]。

女子以肝为先天，因此补肾之余，应疏肝理气，调节情志，实现身心同治[14]。现代药理学研究表明，疏肝解郁中药不仅可以抗抑郁，还能有效缓解烦躁等情绪，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴持续兴奋，保持内分泌的稳定[15]。名中医杨鉴冰根据临床经验，以补肾调周法为主，适当辅以疏肝健脾之药。名中医杨鉴冰临床选用香附、郁金取其辛散之意以疏肝解郁；肝藏血，血瘀则肝郁，选用延胡索既能疏肝理气止痛，又可活血化瘀；又因见肝之病，知肝传脾，名中医杨鉴冰选用茯苓、白术等以健脾宁心，防止病变传到肝脏，是中医“治未病”的体现。肝喜条达而恶抑郁，名中医杨鉴冰强调女性应保持良好的心态，肝脏才能得以正常疏泄，气机通畅，血流正常运行，从而调神怡情，起到身心同治、防治结合的目的。

3 典型病案

李某，女，25岁，以“月经稀发2年，月经停闭6个月”为主诉于2020年11月25日就诊。既往月经规律，周期28～30 d，5～7 d干净，量中，色暗红，偶有血块，无痛经，2018年8月因计划外妊娠于孕40 d行人工流产术，术后月经稀发，周期2～3月，量少，有血块，仅1 d干净，用卫生巾不足3片。末次月经：2020年5月23日，至今月经停闭6月未潮。刻下：腰膝酸软，乏力，性情急躁，食纳少，夜休一般，二便调。妇科检查：阴道畅，内见少量黄色分泌物；宫颈：较小，光滑；宫体：中位，活动度一般，举痛(-)；附件：(-)。阴式B超示：子宫前位，大小约4.8 cm×5.6 cm×4.3 cm，内膜0.5 cm，左侧卵巢1.8 cm×1.5 cm，右侧卵巢2.0 cm×1.6 cm，两侧均无卵泡。性激素：FSH 44.05 mIU/ml,LH 41.23 mIU/mL,E2<5 pg/ml,垂体泌乳素(PRL)11.24 ng/ml,孕酮(P)<0.1 ng/ml,睾酮(T)0.11 ng/L。西医诊断：卵巢早衰；中医诊断：继发性闭经，辨证属肾虚肝郁型。选用自拟补肾育宫汤加减以补肾疏肝，药用：熟地黄、山药、制首乌各15 g，鹿角霜、当归、焦山楂、山萸肉、香附、杜仲各10 g，鸡血藤30 g，茯苓、枸杞子、川断各12 g，菟丝子20 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎400 ml，分早晚2次服用。嘱患者每日按时记录BBT以监测基础体温，同时在最后5 d继续服用安宫黄体酮片，10 mg/次，1次/d。

二诊2020年12月15日：患者自诉腰膝酸软、乏力较前缓解，纳食有所增加，白带呈拉丝状。继续给予自拟补肾育宫汤加减，方中熟地黄减至10 g，去杜仲，加丹参以达活血通经之功。继服14剂。

三诊2021年1月4日：患者自诉停服安宫黄体酮片第4天(2021年1月1日)月经来潮，量少，色暗红，3 d干净，饮食及夜休可，二便调，情绪明显有所好转。考虑患者月经已经来潮，名中医杨鉴冰根据胞宫生理藏泻周期，调整方药，经期予以活血调经，加丹参、牛膝等引血下行之药；经后期主要补肾填精，调补冲任，加生地、党参等药；经间期主要促进卵泡排出，加急性子、冰球子促进阴阳转化；经前期加吴茱萸、巴戟天温阳补肾。并于月经第5天开始，连续22 d服用结合倍美力，1片/d，同时在最后5 d服用安宫黄体酮片，10 mg/次，1次/d。治疗半年后，月经正常，基础体温出现双相曲线。

四诊2021年7月23日：2021年7月21日月经至，已停服西药，今复查性激素：FSH 8.01 mIU/ml，LH 7.06 mIU/ml，PRL 9.28 ng/ml，E230.05 pg/ml，P 0.89 ng/ml，T 0.21 ng/L。嘱患者停服所有药物，随访数月月经可自然来潮。

按：该患者因行人工流产术损伤子宫、胞脉，“胞脉者系于肾”，日久肾气亏虚，冲任失养，不能化为经血；又因性情急躁，肝郁不疏，胞脉受阻，血流不畅，则见月经量少、闭经，辨证为肾虚肝郁型，给予自拟补肾育宫汤以补肾填精，疏肝理气。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、制首乌以补肾气为主；鹿角霜、菟丝子、杜仲、川断以温补肾阳；山药、茯苓、焦山楂健脾开胃，益气助消化，补而不滞；香附理气宽中；鸡血藤、当归补血活血；甘草缓和诸药。诸药相伍，既可以填精补血，又可以温补肾阳，调摄冲任，促其天癸生发，卵泡成熟，胞络通畅以致月经如期而至。二诊患者白带呈拉丝状，白带乃肾精下润之液，满而溢，考虑患者月经将要来潮，给予丹参等活血药以祛瘀通经。三诊患者月经已来潮，根据胞宫生理藏泻周期，调整方药，并结合西医人工周期序贯疗法调节体内雌孕激素水平，恢复卵巢正常功能，月经规律从而按时排卵。

4 小 结

卵巢早衰为妇科常见疾病，病程较长，发病隐匿，因此预防和治疗卵巢早衰非常关键[16-18]。卵巢早衰发病机制复杂，目前考虑与遗传学因素、免疫学因素、半乳糖血症、酶缺乏、促性腺激素传导障碍、环境因素损伤有关[19-21]。部分研究表明，卵巢早衰主要是由于卵泡质量和数量的减少以及卵泡闭锁速度过快导致[22-24]。在卵巢早衰的治疗中，名中医杨鉴冰根据多年临床经验，从中西医结合角度出发，中医运用补肾调周法，遵循月经周期变化，平衡阴阳气血，并且重视肝脏，疏肝理气，辨证论治；结合西医人工周期序贯疗法既可以改善患者的神经内分泌功能，升高体内E2水平，改善卵巢功能，又可以减少激素的不良反应[25]。同时，针对卵巢早衰发病的年轻化趋势，名中医杨鉴冰强调要早期预防卵巢早衰，一方面避免或减少人工流产次数，反复人工流产会损伤子宫内膜，久之则造成卵巢内分泌功能异常，最终引发卵巢早衰；另一方面应重视心理疏导，患者应保持良好心态，心情舒畅，从而调神怡情，身心同治，有助于预防卵巢早衰[26-28]。名中医杨鉴冰治疗卵巢早衰善于从整体出发，以治未病思想为指导，中西医结合，标本兼顾，充分体现了治病求本、辨证与辨病相结合的特色。综上所述，卵巢早衰病机复杂，临床表现多样，治疗中应顺应患者月经周期的变化，辨证施治，并且应注意对患者进行心理健康干预。