程为平针药并用治疗中风后完全性失语经验

崔 华，杨文韬，程光宇，王 轩，王超杰

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

中风后完全性失语是由大脑皮质语言功能区、补充区及其联系纤维受损导致的言语交流能力障碍，约70%～75%中风患者继发不同程度的语言障碍[1-2]。完全性失语是最严重的一种失语类型，临床表现为所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失，严重影响患者的日常生活工作。西医无针对性治疗药物，但是中医药治疗本病具有独特优势。程为平系黑龙江省名中医，从事临床工作40余年，对针灸及中药治疗神经内科疾病有独到的认识。程为平师承针灸学名家于志顺教授，继承并创新头针理论[3]。程为平根据多年临床经验，结合脑神、五脏神学说以经行头项部经络为经线，以传统腧穴为主要坐标点，根据腧穴自拟横向走行的纬线，并根据脑网络分区、脑纤维束结构及功能，运用脑MRI成像、DTI成像及FMRI成像技术在颅骨表面投影区域，精准分区取穴，重用头针，以穴区为单元联合行针手法，治疗中风后完全性失语，不仅在临床收获良效，同时为本病的治疗提供理论依据[4]。

1 病因病机分析

程为平根据中风后完全性失语的语言不利、表达障碍等临床症状，结合历代古籍文献描述，将其归属于中医“风喑”“言謇”“不语”等范畴[5]，明确提出本病病位在脑，与五脏密切相关。语言功能的“形”体现于舌，五脏通过经络联系舌，心经系于舌本；肝经络于舌本；脾开窍于口，其经连舌本，散舌下；肺系亦为喉咙，主声；肾经沿咽喉挟于舌根；五脏精气上承濡养舌体保证舌筋络灵活而正常发音，《金匮要略》曰：“邪入于脏，舌即难言。”故五脏受邪可直接影响舌之功能活动。《医林改错·口眼斜辨》载：“舌中原有两管，内通脑气，即气管也，以容气之往来，使舌动而能言”，总结了“脑气”通于舌窍以起音，中风后脑髓空虚，气血壅滞清窍，神不导气，舌窍不通发为不语。程为平认为，脑通过经络系统联络头面官窍、脏腑百骸，脑为元神之府，脑神司五脏神，五脏神提供气、血、津、液精微物质滋养脑神，脑神清明，五脏功能活动如常，人之思维、语言、精神活动方可有序进行[6]。舌之语言功能属“神”的范畴。神机不用，清窍不通，脏腑功能失调，舌络不荣则语言不利。《素问·汤液醪醴论》言：“精神不进，志意不治，故病不可愈也。”印证了调和脑神、五脏神在中风后完全性失语治疗过程的重要性。故程为平临证治疗本病以补脑调神、开窍起音为法。

2 精准分区，辨经辨证取穴

中风后完全性失语的头针治疗，大多针刺头部运动性语言中枢与感觉性语言中枢所在的投射皮层功能区。有学者提出主管语言理解的腹侧通路、语言表达背侧通路的双流模型，为临床针刺治疗中风后失语提供更全面的语言功能脑定位分析[7]。程为平认为中风后完全性失语不可局限于针刺主要运动性和感觉性语言中枢相应投影所在穴区，还需考虑与之密切关联的脑网络、脑纤维束功能，其可加强各脑区之间的功能协调与言语功能代偿作用，利于恢复受损纤维束传递各脑区信息及修复语言加工过程[8]。因此程为平临证治疗中风后完全性失语时，针刺头部精准分区取穴，主穴区为上星神庭穴区，配合率谷天冲浮白穴区、颔厌悬颅穴区，结合临床经验穴如养脑穴、听觉穴、命名穴等。

体针方面，程为平辨经取穴，首先围绕中风损伤病灶辨经取穴，循“经脉所过，主治所及”之理，其次遵循《灵枢·经脉》篇以经脉症候辨证取穴，除语言不利外的兼症辨经取穴。程为平常用体针腧穴配伍：心经郁热则配通里、神门；肝郁气滞配太冲、足临泣；脾气不足配足三里、气海；肺气虚弱配列缺、太渊；肾精亏虚配照海、太溪；若病情初期失语情况较重，脏腑功能失调可多穴联合运用。

2.1 选穴及依据

2.1.1 上星神庭穴区：上星神庭穴区即以曲差-神庭-曲差腧穴连线为中心线，左右两针为上缘膀胱经五处穴、中间一针取督脉上星穴，急性期病重时可以加下缘左右两针宁心穴(曲差下0.5寸)、中间一针养脑穴(神庭下0.5寸)，诸穴丛刺向神庭0.8～1.0寸。程为平认为膀胱经为五脏俞、五志所寄，针五脏俞可安五志，即可调节五脏神；督脉与膀胱经二者皆循脊背上巅入脑调养脑神；神庭穴为神之汇集聚散之地，是督脉、膀胱经、胃经三经交会穴，丛刺神庭穴可通调头部气血以达全身，而且督脉与舌间接相联系，“督脉的分支上贯心，入喉，上颐，环唇”刺之可激发督脉与膀胱经的经气以养脑神与五脏神并濡养舌部[9]。上星神庭穴区神经解剖结构层面对应脑Brodmann 9区、10区、32区域，而中风后完全性失语的恢复程度与其脑区之间执行认知思维、信息的记忆和情绪调节等功能的协同密切相关[10]。另外，该穴区的位置与脑网络分区中额上回、扣带回脑区相联系；脑纤维束与胼胝体膝部和压部、上纵束、扣带回重叠度较大，程为平认为丛刺上星神庭穴区可联络额顶叶之间的神经传导冲动，联络运动性语言皮质和感觉性语言皮质，恢复脑的思维、信息的记忆和情绪调节等高级功能[11]；有效恢复完成双侧大脑半球的高级神经机能，促进中风后完全性失语的恢复。

2.1.2 率谷天冲浮白穴区：该穴区以胆经率谷-天冲-浮白穴连线为中心线，上缘左右两针取听觉穴(率谷上0.5寸)与命名穴(浮白穴上0.5寸)，下缘取率谷、浮白两针，并刺天冲0.8～1.0寸。患者失语后不能进行日常交流，多伴郁闷不舒，齐刺该穴区至胆经天冲可疏肝胆之气，“气行则血行”，因此清利头窍气血瘀滞，以达通窍利音之效。该穴区与脑Brodmann37区、22区的后部(Wernicke区)及角回缘上回相关，而BA22区参与脑阅读中枢、命名性语言中枢、视觉性语言中枢的组成，若该处损伤，阅读文字、命名语言等功能均不能完成。该穴区与弓状束重叠度较大，其内侧为下纵束、下额枕束等，外侧为弓状纤维；而语言理解与语义处理通路由角回至眶部额下回的功能经由下额枕束、下纵束和钩状束连接增强，当下额枕束被破坏时，下纵束的前部和钩状束连接枕颞后区和眶额皮质途径，可在功能上补偿修复语言理解过程，因此针刺该区可治疗命名性失语、感觉性失语[12]。

2.1.3 颔厌悬颅穴区：该区以胆经颔厌穴-悬颅穴为纵向中心线，上缘两针取本性穴、语言穴(横平颔厌左右各旁开0.5寸)，下缘两针取和胃穴、交感穴(横平悬颅左右旁开各0.5寸)，四针并刺至悬颅穴0.8～1.0寸。该区腧穴主要为胆经腧穴，程为平指出该区与率谷天冲浮白区多涉及胆经腧穴，可增强肝利胆之效，尚且“胆主决断”，意在胆可决策人的高级精神活动，因此针刺两穴区直接调节五脏神[13]，五脏神健而脑神安；颔厌[14]、悬颅穴为脑之引经穴，因此通窍起音。此穴区与Brodmann6区下部、BA44区运动性语言中枢相关，对应脑网络分区额下回部分脑区；语法、语义、音韵等语言信息经由Wernicke区分析综合后，由弓状纤维传至Broca区运动性语言中枢，该区损伤不能接受腹侧通路的语言信息，导致言语表达障碍，故该穴区可用于治疗运动性失语。针刺该穴区可影响由弓状纤维束和上纵束连接的颞叶上部皮层至额叶前运动皮层的背侧语言表达通路，从而有助于语言功能的恢复[15]。

三区为足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经循行所过，足之三阳经分别散于脾、肾、肝而皆通于心，督脉间接与舌相联系，“舌为心之苗”，配合应用疏通心之舌窍。调神方面，可和五脏神而调脑神，脑神充养，五脏神健[16]。神经解剖方面，优化卒中后脑区网络连接，改善中风受损语言功能区域血液循环，激活各脑叶、脑区之间受损的神经纤维连接环路及相关语言功能区，代偿与协调健侧与患侧未受损的皮层功能[17-18]。

2.2 针刺操作 头针刺到帽状腱膜下，需要透过颅骨的高阻抗。程为平认为精准分区取穴是提高疗效的前提，更重要的需配合医者针刺手法，让针感透过软脑膜，其神经冲动到达三叉神经脊束核、脊髓丘脑束后，刺激神经纤维发出语言信息至大脑皮层，激活并代偿调节受损的皮层语言功能区[19]。进针头部腧穴时针身与腧穴呈15°，进针后采用快速捻转提插手法，针刺得气后，拇食指固定针柄，摇动针身而聚气守气；再配合拇食指上下提压针身、左右摆动，可加强刺激头部经气疏通达到一定深度与宽度，促进针下气血传导扩散。三种手法各2次/s，每穴施手法约60 s，最后行捻转提插之法，并观察患者是否耐受，留针40 min。体针进针时直刺或斜刺，留针过程中行捻转提插手法即可。操作时注意不要单向捻转针身，否则易造成肌纤维缠绕、滞针等。1次/d，期间行针2次。针刺治疗6 d，休息1 d，为1疗程。程为平总结临床针刺“微针之道，在于调气；手法之要，在于治神”。其一嘱医者操作时，应调匀气息，守针下之神，勿失经气；其二嘱患者放松，行针时与患者尽量交流，行针时简单问及姓名、日期等日常问题，集神气通至舌窍，指导并纠正发音。

3 针药并举

中风后失语初期，患者不能言语，脑髓空虚、气血壅滞清窍较重，程为平常针刺联合中药治疗。针刺疏通头部及全身经络气血，中药口服平秘脏腑阴阳；二者并用可荡涤脑及一身之瘀滞，通窍起音。临床因患者中风后完全失语，病症复杂多变，程为平认为本病的治疗不应拘泥传统一方一证思路，应在常见证型的基础上仔细推敲用药。程为平自拟中风后失语基础方，功可行气活血、通窍起音，遣方用药以理气活血化瘀之品佐以息风豁痰安神药，如当归、郁金、川芎、丹参、远志、石菖蒲、天麻、鸡血藤等[20]。病久入络者，加地龙、红花活血通络；伴肢体偏枯者，加桑枝、桂枝祛风通络；痰湿、痰热阻滞清窍者，加姜半夏、陈皮、浙贝母、海藻清热燥湿化痰，气血虚弱不荣舌络者，加茯苓、炒白术、党参健脾益气。

4 典型病案

患者，男，45岁，2020年3月27日初诊，以“语言不利1月余”为主诉。患者家属代述患者1个月前突发言语功能障碍，伴视物不清，无恶心呕吐，走路不稳，意识清晰，二便正常，遂就诊于鸡西市当地医院急诊。头颅CT示：左侧颞枕顶叶大面积脑梗死。西医诊断：急性大面积脑梗死。予对症治疗2周后病情稳定，视物不清好转，遗留言语障碍、认知功能减退。为进一步寻求中医治疗就诊于我院。现症见：语言功能障碍，只可发“嗯”“啊”单音节语气词，面容沮丧，认知功能下降，饮食不知饥饱，舌暗红，苔少津，脉沉缓涩。功能性语言沟通能力检查法(CFCP)评分35分，日常生活能力量表(ADL)评分45分。既往冠心病史、高血压病史。西医诊断：脑梗死，混合性失语。中医诊断：中风后失语，气滞血瘀证。治疗：丛刺上星神庭穴区，并刺率谷天冲浮白区、颔厌悬颅穴区，配合列缺、照海、太溪、三阴交、足临泣、太冲。头针行针按上述针刺操作2次，体针行提插捻转2次，留针40 min，1次/d，针刺治疗6 d，休息1 d，共针刺4周。同时口服中药汤剂，组方如下：当归、郁金、川芎、丹参、石菖蒲、鸡血藤、夜交藤、炙甘草各15 g，远志、天麻各10 g。针刺后进行语言功能训练，嘱家属陪同患者学习简单识图卡片，鼓励患者多交流。

2020年4月20日二诊：患者语言不利较前改善，可说简单语句，记忆力、理解力较前好转，饮食知饥饱，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。CFCP评分130分，ADL评分71分。停服中药，在首次穴方基础上加神门、间使，继续针刺8周。嘱家属继续陪同患者学习、交流。

2020年6月23日三诊：患者言语不利明显好转，可简单回答问题，记忆、理解力均进一步好转，可自主思考，自行外出，部分记忆仍模糊，舌淡红，苔薄白，脉弦缓有力。CFCP评分198分，ADL评分85分，随访半年患者可以日常交流。

按：根据患者失语症状及舌暗红，苔少津，脉沉缓涩等四诊资料，辨为气滞血瘀证。患者既往有高血压、冠心病史，其动脉压力长期过高，心脏排血阻力增大，久之脑脉血行不畅，易发本病。本病病机属瘀血阻络，气血不荣脑髓，舌窍不通。治疗应补脑调神，理气活血通窍。程为平丛刺上星神庭穴区，并刺率谷天冲浮白区、颔厌悬颅穴区，起到一经带多经、多针透一穴的整合作用，留针期间配合行针可增强针感；联用活血化瘀与息风豁痰安神药，可疏通中风后头部经络气血，开窍以起音。初诊体针配穴列缺、照海，列缺通任脉，照海通阴跷脉，两脉合与肺系咽喉，疏通脑窍的同时利气起音；配穴太溪、三阴交，可健脾和胃、补益肝肾；针刺足临泣、太冲可平肝息风。上星神庭穴区安神定志养脑，该区对应脑解剖结构，可调节双侧大脑半球的高级神经精神机能，故二诊、三诊时患者自觉记忆、认知能力有明显改善。针刺神门、间使穴宁心安神。患者病变部位在颞叶，故针刺率谷天冲浮白穴区、颔厌悬颅穴区可促进受损脑神经细胞言语功能的恢复，激活同侧语言中枢功能网络，完成听觉感知-语言信息输出通路，从而提高患者的理解能力、语言能力、书写能力以及智力等[15]。另外，嘱家属陪同患者交流学习，使治疗事半功倍。

5 小 结

综上所述，程为平谨守病机，衷中参西，以补脑调神、开窍起音之法贯穿治疗中风后完全性失语全过程。程为平根据脑神、五脏神学说、经络理论，结合脑的神经结构功能，运用头针精准分区取穴，上星神庭穴区调神养脑，语言区开窍起音，三区联用可调和脑神、五脏神，激活患者受损的大脑语言中枢功能区及其纤维环路，重组卒中后损伤区域的脑网络[21]。程为平治疗时与患者进行交流，集神气于舌窍，可增强治疗效果。另外，程为平辨证辨经配伍体针腧穴，结合中药共奏理气活血、豁痰安神、开窍起音之功。