孙丽平治疗小儿肺炎喘嗽临床经验

谷 宽，孙晓舟，田 野，孙海航，孙丽平

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

肺炎喘嗽是儿科常见的疾病，孙丽平教授认为本病可分寒热虚实，但以实证居多，可见风热闭肺、痰热闭肺以及毒热闭肺证，因此可依据“热毒理论”[1]来辨治，现将孙丽平治疗肺炎喘嗽的经验总结如下。

1 肺炎喘嗽病因病机

孙丽平对小儿肺炎喘嗽的病因病机进行了深入的研究，依据肺炎喘嗽的发病规律、证候、预后等特点，认为风、毒为本病的主要病因，痰为本病的主要病理产物，闭、瘀为肺炎的主要病机。

1.1 风、毒为主要病因 《医学见能·卷一》云：“肺气通调，鼻自安。”肺外合皮毛，开窍于鼻，而致腠理疏松，风邪侵袭，出现鼻塞、流涕、发热、汗出等症状。孙丽平认为小儿肺炎的主要病因为风，风为百病之长，可夹寒、暑、湿、燥、火、疫疠之邪为病，均可视为毒邪。肺主呼吸，是气机升降的枢纽，肺开窍于鼻，风、毒由肌表口鼻而入，上犯于肺；鼻是肺的门户，是呼吸出入之所，通过气管与肺相连接，鼻的通气功能依赖肺气的宣发与肃降，肺津充足，鼻窍通利。风、毒侵袭经鼻到达肺脏而引起小儿肺炎。故认为风毒犯肺是肺炎发生的基础。

1.2 痰是肺炎的病理产物 《内经》是中医经典医籍，最早提出寒毒、热毒、湿毒、燥毒、大风疴毒等概念。《诸病源候论》云：“诸痰者……饮水积聚而不消散，故成痰也”，故痰瘀互结是肺病发生的原因。孙丽平认为痰的形成主要与肺的宣发和肃降功能有关，肺的宣发肃降功能正常，水津布散。在病理状态下邪热由肌表侵袭肺卫，导致肺宣发肃降功能障碍，肺失治节，肺气不宣，痰热交结，闭阻气道，导致肺气上逆，水液煎津凝液成痰，闭阻气道，从而出现小儿发热、咳嗽、咳痰、喉间痰鸣、鼻扇等临床表现，故痰可见于肺炎喘嗽的不同时期。

1.3 病机关键为闭、瘀 外感风邪夹邪为病均可视为毒邪，热邪煎津为痰，邪热壅阻，肺气闭郁，可致气道阻塞或气滞不行，气行不畅而成痰，痰、瘀互结则肺气郁闭尤甚。在病理状态下，肺宣发、肃降不利，导致肺的功能失调，肺朝百脉失利，血液失于布散，血行艰涩受阻，即可形成血瘀，临床可见舌红少苔或有瘀斑，舌下脉络绛紫，青筋显露，脉涩，指纹紫滞。

2 治疗特色

2.1 辨病机用药 本病的治疗以清热解毒，宣肺化痰为主，选用国医大师王烈教授的经验方清肺饮加减治疗，药用黄芩、连翘、射干等[2]。该方由王烈基于热毒理论创立。君药黄芩，性寒味苦，清热泻火解毒以清肺内之热，为清肺热之要药。臣药连翘，具有发散风热的功效以解表热，配伍黄芩解表热、清肺热。佐药射干、川贝母，二者止咳平喘祛痰以清宣肺气。李冰等[3]通过观察60例清肺饮加减治疗肺炎喘嗽的临床疗效，将清肺饮与麻杏石甘汤加减做对比，发现清肺饮临床效果显著，且能显著改善患儿临床症状及体征。陈湘宇等[4]通过清肺饮联合抗生素治疗肺炎喘嗽患儿60例，通过随机分组，观察患儿的发热、肺部听诊、咳嗽、气喘等症状以及患儿住院天数，通过比对患儿症状改善以及中医证候、疾病疗效等，认为清肺饮治疗小儿肺炎喘嗽临床疗效确切。王丹等[5]通过纳入观察90例肺炎喘嗽患儿，依据退热、止咳、平喘、除痰等临床症状积分对比，认为清肺饮等联合大环内酯药物治疗小儿支原体肺炎临床疗效显著，不仅能起到较好的临床治疗效果，还能在一定程度上缓解热性病治疗过程中出现阴伤证候。认为阴液在小儿生长发育过程中以及维持小儿机体平衡中起着关键的作用，在治疗小儿支原体肺炎过程中应注重养阴清热。

若感邪较重，入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，发为痰热闭肺证，应以清热豁痰，宣肺平喘为主。在治疗上可选用苈白饮。该方亦基于热毒理论创立，药物组成为葶苈子、白屈菜、桑白皮、黄芩、石膏、前胡、鱼腥草、冬瓜子、杏仁、芦根等。方中葶苈子、白屈菜为君药，葶苈子性寒可泄肺中水饮，白屈菜为国医大师王烈的经验用药，清热解毒，止咳平喘，二药合用针对痰热闭肺证的核心病机，清热豁痰；桑白皮、黄芩、石膏、前胡为臣药，具有清泄肺热之功效；鱼腥草、冬瓜子、杏仁为佐药，可清热除痰，止咳平喘；芦根为使药，亦可清热解毒，泄肺热。

2.2 辨啰音用药 对于恢复期热退咳减，但肺部啰音历久不消，孙丽平认为，小儿“脏腑薄，肌肤嫩，易感外邪”造成的“内有痰、外感邪”的病理状态是导致肺部啰音产生的重要原因，提出“痰不除、音难消、病难愈”的观点。其治疗可用泻肺开闭、行气健脾、活血、温阳固肾或祛风平喘之法。辨别啰音的实质，即为分析痰的来源和病机。外邪侵入机体，可使肺气郁闭，闭阻气道郁而成痰转而出现细湿啰音，常选用鱼腥草、葶苈子、浙贝母、桔梗、瓜蒌、清半夏等泻肺开闭、消痈除痰。若外邪祛除，而机体未愈，痰邪留肺产生痰鸣音，以二陈汤为基础以行气健脾除余痰。若听诊出现哮鸣音或喘鸣音，常选用虫类药物全蝎、地龙、僵蚕等。哮鸣音、喘鸣音的主要病理因素为“风痰”，人体水液代谢又由肺脾肾三脏功能主导，肺脾肾功能失常可致水液代谢异常而“风痰”由此产生。虫类药物体阴而用阳，入肝、肺经，为血肉之质，易于吸收和利用。孙丽平认为在治疗肺炎喘嗽时，除了要注意痰的病理因素，还应注意在肺炎喘嗽变证中出现血瘀证的病理过程时，加以活血药行气活血，以解气、血、痰交阻之困，常用桃仁、丹参、川芎等活血调气之品。在治疗体内有胶固之痰而致啰音不消的哮痰证[6]时，常在治疗痰的同时加入芡实等固肾之药以固生痰之源，绝其痰之所生。此为张锡纯所云：“痰之标在胃，痰之本在肾。”

2.3 辨体质用药 孙丽平认为在治疗本病时，辨别患儿体质也很重要。小儿在先天禀赋和后天各种外在因素及自身的基础上，形成了偏热、偏寒、偏实、偏虚等不同的体质。因质制宜即根据患儿的体质不同，感受病邪后临床表现及证候的转归、传变亦不同，故治疗用药时要因人而异，针对不同的体质，处方用药各有偏重[7]。对于素体阴虚的患儿，治疗时加用沙参、麦冬等滋阴药物；而对于素体阳虚患儿，治疗时应注意健脾益气，可选用太子参，茯苓等药物；痰湿体质的患儿，临床中可选用二陈汤；内热质的患儿，临床中可选用黄芩、黄连、生地黄、玄参等药物。部分肺炎喘嗽患儿体质虚寒，细啰音难消，佐以温阳之法，常配伍桂枝等。此类患儿因阳气不足则气化力弱，无以蒸化水饮，水饮留伏于肺。桂枝甘温，既可扶脾阳以助运水，又可温肾阳以助膀胱气化而行水湿痰饮之邪。此外在治疗肺炎喘嗽过程中，要注意顾护脾胃，根据患儿体质决定用药剂量。

3 病案举例

孔某，女，3岁7月，2021年4月13日初诊。因“咳嗽咳痰6 d，发热2 d，加重1 d”就诊。患儿5 d前出现咳嗽咳痰，未予重视，2 d前出现发热，热峰39.4 ℃，热性不规律，精神稍差，居家自服头孢克肟颗粒、布洛芬口服液病情缓解不明显。平素体质稍差，食纳差、时有夜间汗出。诊见：咳嗽频繁，黄痰黏腻难以咳出，夜间及晨起咳多，形体偏瘦，食纳差。查体：体温：39.3 ℃，咽充血，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体I度肿大，双肺下可闻及明显湿罗音，舌质红，苔黄腻，脉浮数。平时易感，既往有高热惊厥病史3次。患儿因痰热交结，闭阻于肺，而致咳嗽、发热等症状，诊为肺炎喘嗽，治宜清肺涤痰，开肺定喘。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，生石膏（生），鱼腥草15 g，冬瓜子15 g，青蒿10 g，葶苈子5 g，白屈菜10 g。3剂，水煎服，2 d 1剂，早晚温服。2 d后复诊，患儿咳嗽频率减轻，痰质稀黄，体温降低，精神好转，治以清热解毒、开胃，上方去去白屈菜、葶苈子，加用焦山楂、神曲、白术、防风，继续服用3 d，期间嘱其监测体温、观察患儿咳嗽咳痰情况。三诊时见患儿体温已正常，咳嗽明显减轻，偶有咳痰，食纳正常，二便可。继续服用上方2 d后痊愈。

按：本例患儿于冬春交界之际发病，虽由风热所致，但患儿平素体质较差，正气不足，邪气乘虚而入。风热之邪外袭，肺气闭阻，失于宣降，火自内生，壅而生毒，故以解毒退热法治疗。患儿一诊咳嗽伴咳痰，故予以葶苈子、白屈菜清热解毒，豁痰止咳；高热伴咽喉疼痛，口渴等一派热象，故予以黄芩、石膏清肺热、凉血解毒；青蒿清热、凉血解毒；柴胡和解表里、防止肝风内动。肺与大肠相表里，投以冬瓜子润肠通便，清泻肺热，消除患儿便秘症状，有助于缓解患儿高热等临床表现；用鱼腥草消肿止痛、化痰。二诊病人热势下降，去白屈菜、葶苈子，加用焦山楂、神曲顾护脾胃，以防损伤胃气；同时予以白术、防风益气固表。

4 小结

孙丽平认为小儿肺炎喘嗽发病容易、传变迅速，风、毒为本病的主要病因，闭、瘀为本病的病机关键，临床治疗以清热解毒、宣肺化痰为主。同时，依据“气为血之帅，血为气之母”的原理，适当施以补气药物。孙丽平认为，气行则血行，气滞则血液运行不畅，气血通畅则可激发患儿中焦脾胃功能，加速正气恢复，以对抗机体邪气。应根据患儿体质，制定个体化的治疗方案。针对易感患儿脾胃虚弱的体质特点，减少辛散、滋补及苦寒之品的使用，注意护助后天脾胃之本，适量辅以护胃方药，充分发挥中医中药辨治小儿肺炎的优势。另外，在药物治疗的同时，可以配合推拿、拔罐、穴位敷贴等中医外治法，以缩短疗程。