仝小林院士从“脾瘅-代谢综合征”谈中医经典理论传承与发展

刘文科，陈科宇，2，李修洋*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

中医理论体系与现代医学体系存在差异，古代中医注重辨证论治，对疾病整体的动态变化认识不足，大多以“证”代“病”，疾病理论体系发展相对滞后；而现代医学更注重从病因、病理等方面研究疾病，注重疾病的特异性和完整的动态变化过程。这也导致现代医学定义的疾病与传统中医的“病”并不完全等同，尤其一些新认识的疾病，更是无法直接套用既往中医理论指导治疗。因此，中医在面对一些现代疾病的治疗时常常无理可依，疗效不佳。作为现代中医，我们在传承中医经典的同时，也需要相应的发展创新，本文将从脾瘅理论的创新发展及其对现代疾病代谢综合征的指导治疗方面谈中医经典理论的传承与发展。

1 脾瘅理论源流及发展

“脾瘅”最早见于《素问·奇病论》，“帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”从这段描述可以看出《内经》定义的脾瘅是一种由于嗜食肥甘厚味，而导致中焦气机壅滞，脾运不及，日久郁而生热，形成的以口甘为主要症状的病证。其病因为过食肥甘厚味，病位主要在脾，病机为中满内热。在汉代及以前的其他文献中，如《难经》《伤寒杂病论》《中藏经》等，并没有出现“脾瘅”的概念。晋唐时期多是对《素问·奇病论》篇的注释或引用，病机上，认同《素问·奇病论》，基本认为是内热蒸迫五谷之气夹五谷之液上溢口中而见口甘。宋金元时期，脾瘅的概念、临床表现和治法得到扩展，如《圣济总录》根据不同的临床表现总结出11首方剂对证治疗，多为通腑泄浊、清热凉血之方，在病机认识上，强调过食肥甘而致阳盛内热，其热在中焦。金元四大家中，刘完素、张从正、朱丹溪也均认为脾瘅为脾热，刘完素在《宣明论方》中多次把热、瘅和消渴联系起来。元代滑寿《读素问钞》又对肥甘致内热中满作了解释：“肥，腠理密，阳气不得外泄，故内热；甘者，性气和缓而发散迟，故中满”。明清时期，各医家对脾瘅的论述多来自《内经》原文，常把脾瘅内容归入论述“消渴”或“口”的章节。清代对脾瘅理论有进一步发展，把湿作为脾瘅的另一个病机，在治疗上，补充完善了祛湿化痰方药。至近现代，对“脾瘅”含义的理解，一般认为其与消渴的关系最为密切，将其视为糖尿病前期。综上可以看出，历代对脾瘅的认识与《内经》理论基本一致，均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程；然而，历代医家及文献重“消渴”轻“脾瘅”，对消渴的论治远比脾瘅丰富，对脾瘅的进一步发展、转归、结局缺乏系统论述，重视程度也远不及消渴等疾病[1]。

实际上，在《内经》中，散在有关于脾瘅结局转归的论述，如《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也”，《素问·生气通天论》：“高梁之变，足生大疔”，虽未明确指出其为脾瘅的最终结局，但结合“瘅”“膏梁之疾”“高梁之变”及其他原文可知，过食膏粱厚味，可转为消渴，最终会发生偏枯、仆击、足大疔等类似心、脑、下肢等大血管病变，由于偏枯、大疔等疾病属于其他独立的疾病，后世医家更偏重对其单独论治，未能重视其与脾瘅的关联性，故对脾瘅的发展结局缺乏系统认知，“肥”—“脾瘅”—“偏枯、仆击”实为脾瘅完整的发生发展过程。

2 中医对代谢综合征的认识

代谢综合征是一种新认识的以多代谢紊乱为特征的疾病，1988年Reaven将其称为“X综合征”（X-syndrome）。后来发现这些综合征的发生基础是胰岛素抵抗，所以又称为“胰岛素抵抗综合征”。胰岛素抵抗是指外周靶组织对内/外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，它是2型糖尿病的始动因素，也是导致其他代谢性疾病的基础。鉴于该综合征与多种代谢相关疾病关系密切，1997年Zimmet等命名为“代谢综合征”。2005年，IDF正式颁布第一个代谢综合征的全球统一定义，即代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指在遗传因素与环境因素等共同作用下，以中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常为主要特征，以胰岛素抵抗为共同病理基础，是以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床综合征，是导致心脑血管疾病的重要危险因素[2-4]。现代医学目前只能“一对一”“点对点”治疗，尚“没有找到特定的药物能使综合征整体瓦解”[5]。

中医文献中无代谢综合征的病名，传统中医对代谢综合征亦无完整的认识，认为其可归属于“消渴”“眩晕”“湿证”“血瘀”等病证范畴。病机上，多按痰、湿、浊、瘀论治，是由于过食肥甘厚味导致痰浊、痰湿内生蓄积，运化不利，多认为其病位在肝、脾、胃，治法不外乎清热化痰、降浊化瘀等[6-10]。然而，主要论治多集中在代谢综合征的多代谢紊乱阶段，对于代谢综合征的发展结局，并无相关的理论论治，不利于代谢综合征并发症的防治。这就需要我们重读经典理论，在经典中寻找答案。通过前文对脾瘅的发生及转归的初步论述可知，代谢综合征从肥胖到多代谢紊乱到最终心脑血管并发症的发展过程与脾瘅极为相似。这就提示我们，对于代谢综合征的论治，可将其归为脾瘅范畴。

3 脾瘅与代谢综合征

3.1 脾瘅的病理演变 脾瘅以过食肥甘为始动因素，肥胖是其病理基石，脉络/脏络损伤是其最终转归。其完整的病理演变过程为：来源于饮食之膏浊，属饮食中精微稠厚部分，生理状态下为维持人体正常生命活动所必需。若饮食营养过剩，不能完全被运化输布，则所生膏浊为病理膏浊。此时，膏为体脂，多余之脂肪；浊，表现为糖浊、脂浊、尿酸浊等。长期过食肥甘，脾胃辎重太过，所谓：“饮食自倍，肠胃乃伤”，难以将过剩之饮食完全运化输布，且肥者腻，甘者滞，肥甘之品最易影响脾胃正常运化，脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，则生病理之膏浊。中土壅滞日久，由滞而虚，可进一步影响脾胃肠腑运化功能，加重病理膏浊的产生。膏脂充溢，聚于腹部，形成腹型肥胖；堆积脏腑，形成脂肪肝、脂肪肠等；糖浊、脂浊、尿酸浊等聚积血脉，随血脉循行，形成血糖异常、血脂异常、血流变异常、高尿酸血症等。中土壅滞，影响肝木疏泄，易致土壅木郁，形成血压异常。土壅日久，易化生内热，以糖浊为主，波及肝胃者，最终可发展至消渴；以脂浊为主，清浊不分者，可发展为高血脂、高凝血症、高黏血症等；土壅木郁，热及肝胆者，可发展为代谢性高血压。浊性黏滞，入于血脉，与血相裹，易沉积或留滞，如《灵枢·阴阳清浊》曰：“浊者其气涩”，致血行不畅，血脉不利，形成瘀滞状态；“血不利则为水”，痰湿由生，即《证因脉治·痰症论》谓：“津液凝浊，生痰不生血”，《景岳全书》亦言：“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰。”痰浊阻络，血行涩滞，日久则变生瘀血。而痰湿瘀等病理产物可积于体内，损伤脏腑，亦可随血脉流行，阻塞血行，损害络脉、脉络。脏络受损为其最终结局[11-12]。

因此，以膏浊为主要致病病理因素的脾瘅，其所涵盖的疾病范畴不仅包括了糖尿病前期及糖尿病，还涵盖了代谢性高血压、高脂血症、高尿酸血症等多种代谢紊乱疾病。肥胖—脾瘅—脏络损伤是其基本发展演变过程。代谢综合征以腹型肥胖为核心组成，同时肥胖也是其独立危险因素，以血糖、血脂、血压异常等多代谢紊乱为特征，主要结局为心脑血管并发症。从病因、临床特征、发展转归上看，代谢综合征与脾瘅极为相似，对代谢综合征的论治可以脾瘅理论为指导。

3.2 脾瘅分期 基于《素问·奇病论》原文可知，在脾瘅多代谢紊乱阶段，中满内热是其核心病机，而作为一个独立的完整疾病，可以用“郁、热、虚、损”4个阶段来概括其从未病到已病，从潜证到显证的整个过程，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成发生、发展的主线。郁：为脾瘅前期，也相当于代谢综合征前期，此阶段多伴有肥胖。导致郁的原因主要有三方面：一是饮食，二是活动情况，三是情志。在“郁”的阶段，以食郁为核心，在饮食过量，脾胃不能正常运化的基础上最终导致了食、气、血、火、痰、湿六郁，相互夹杂。热：为脾瘅早中期，相当于代谢综合征早中期。此阶段郁久化热，热证的表现最为突出，不外胃热、肠热、肝热、心火等，主要证候表现为肝胃郁热、肝胆火盛、湿热下注、浊气归心等。虚：脾瘅进展至中后期，相当于代谢综合征的中后期，病机较为复杂。前一阶段热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为脾虚胃滞，脾虚痰阻，气阴两虚，脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。损：脾瘅进展至晚期脏络受损阶段，相当于代谢综合征的后期并发症阶段。或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，使全身脉络损伤、脉络瘀滞出现严重的循环障碍。这一阶段的根本在于络损（微血管病变）、脉损（大血管病变），以此为基础导致脏腑器官的损伤，病位波及眼络、肾络、心络、脉络、脑络等，瘀和虚成为病机的主要方面[13]。疾病的发展是一个动态的演变过程，对脾瘅进行分期，总结各个阶段的核心病机和主要证候表现，从时间和空间上更全面认知疾病，而不是仅以某一阶段概括疾病全程，简单地划分几个证型进行辨证治疗，更加符合疾病的发展规律，有利于对疾病进行精准施治，提高疗效。对于代谢综合征，明确其分期分证后，能够准确把握其发展各阶段的核心病机，在治疗时，可针对其核心病机，制定核心治法及基础方，在此基础上再根据证候变化进行相应加减，从而实现整体治疗，“一石多鸟”的治疗目标。

3.3 脾瘅治则治法 针对脾瘅的核心病机，即脾瘅核心之“态”，以开郁清热启脾的的治疗原则。治疗当以大剂量消导，以消中满；重用苦寒，以清内热为主。若伴湿、浊、痰、瘀等病理产物，在清热的同时可灵活运用清降、清化、清利、清补等法对证治疗。同时，我们应该在处方中加入靶方、靶药，加入对代谢综合征的客观指标、病理改变有明确治疗作用、对患者的主症有明显改善作用的方药，从而增加治疗的精准性。另外，肥胖、脾瘅、脉络并发症三者间是动态的演进过程，治疗上应“瞻前”“顾后”。“瞻前”是指提早预防其并发症的发生，脾瘅发展为消渴、胸痹、卒中等，治疗时要防其传变，及早应用活血通络药物，如鸡血藤、首乌藤、桃仁、三七、水蛭、地龙等药物。“顾后”指的是应该消除脾瘅的基石——肥胖，总以消膏降浊为原则，病性属实，应配以消导、通腑泄浊之法，如病性属虚实夹杂，应注重健脾助运。

郁的阶段，以“中满”为主要病机，治疗补气开郁消膏为原则；热的阶段，中满内热是其核心病机，治疗以清为主，包括清热法（肝胃郁热）、清降法（肝胆火盛）、清化法（浊入血脉，膏聚脏腑）、清利法（湿热下注）；虚的阶段，由实转虚，以调理脾胃为主要治法，包括运脾行滞、健脾补气、清热温脾、醒脾化滞等；损的阶段，以活血化瘀通络为基本治则，包括辛香透络、活血散瘀通络、消癥补虚通络等。

对于代谢综合征而言，其发生发展转归与脾瘅相似，故可参照脾瘅进行分期分证论治，在早期以开郁为主，早中期以清热消膏泄浊为主，中后期兼顾补虚，晚期以化瘀通络为主，同时在中期开始注重预防血管病变，构建完整的防治体系。

4 小结

随着现代医学科学的发展，既往未被认知或重视的疾病逐渐被深入研究，无论急性病或慢性病，其疾病谱系均被大大扩展，这对传统中医提出了很大挑战，很多现代疾病无法直接套用既往成熟的中医理论辨治体系，缺乏系统的理论指导。这就需要我们在充分了解认知疾病生理、病理机制及完整的发展规律基础上，重新挖掘经典理论，寻找相应的中医理论依据，根据疾病特征和演变规律，从中医角度对其进行命名、分期及分证，发展创新中医理论，从时间和空间对疾病进行完整的认知，而不是片面地、割裂地局限于某一阶段，并根据各期的病机病理特点，重新梳理中医经典方药，确定主方及随证方，同时根据疾病演变规律，在辨证施治时“瞻前顾后”，兼顾既成于前一阶段之因和后一阶段将成之果，最终构建成疾病完整的中医理论体系，实现中、西医在现代疾病治疗的有效对接。