从“肺与大肠相表里”探讨溃疡性结肠炎发病机理

邱 丽，李国峰

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

关键字：肺与大肠相表里；溃疡性结肠炎；机理

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性复杂性肠道炎症，自1976年Kraft等[1]提出UC可致呼吸系统的损害，且发生率逐年增高，近年来我国也有 UC合并肺损伤的病例增高趋势[2]。“肺与大肠相表里”符合UC治疗的中西医理论基础，从生理病理、微生物、黏膜免疫及细胞因子等层面也有其相关性的论证。因此，从”肺与大肠相表里”理论论治UC有其理论基础和现代研究基础。

1 理论基础

1.1 理论来源 《素问·金匮真言论篇》中云：“言人身之脏腑中阴阳……肝心脾肺肾五脏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑皆为阳”“谨察五脏六腑，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪”，这是首次将肺归于脏，大肠归于腑，而且初次提及了脏腑的表里关系。《素问·调经论篇》中“五藏者，故得六府与为表里”，进一步明确五脏六腑的表里关系。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠…… 上隔属肺”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下隔属大肠……”，用经络学说归属脏腑的表里关系，经唐代孙思邈在《华佗神书》中首次明确提出，并被后世医家逐渐完善而用于临床。

1.2 肠病及肺 唐宗海《医精经义》中提到：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”黄元御《素灵微蕴》云：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”论述了肺与大肠关系，肺居于胸，在上焦，是气机升降的门户，主一身之气，主宣发与肃降，对全身水液的运输、布散、排泄均起着重要的作用，大肠主津液，司传导，以通降为顺，为传导之官，肺气的宣发、肃降的正常能够推动大肠的传化功能；大肠的传导功能的正常发挥同样能够促进肺气的宣发肃降，二者互为因果、通降相因，故肺的宣发是肠道濡润的基础，肺的肃降是肠道传化糟粕的重要动力，因此肠道传化正常，肺气就不会壅滞，从而促进肺的宣发与肃降功能发挥正常。张雯等[3]研究发现大部分UC病人均会出现肺部的异常，以咳嗽、气短症状为主，肺功能表现为不同程度的弥散量下降、气流受限、残总比升高等异常，且常与UC的病变程度及活动性相关，以活动期和轻、中度病患肺功能改变为主。张芸等[4]从微生物菌群的协调变化、相同的黏膜免疫机制、信号通路的传导、特殊分子的表达呈正相关性及胚胎早期的同源性等，应用现代研究手段来研究“肺与大肠相表里”。张亚琴等[5]在常规西医治疗的基础上，从肺论治溃疡性结肠炎30例，与单纯西医治疗对比，有效率为90%，明显高于对照组。

1.3 肺病及肠 《素问·咳论》中说：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳则遗失。”即咳久导致肺气耗伤，伤及大肠，肺气虚导致大肠不能固摄致使二便失司，清浊混杂而下。同样在《明医指掌·卷四》[6]中记载：“大肠为肺之腑，肺主清化，脾土受病则不能生金，而肺失清化之令，脏不受病而病其腑，故大肠受之。”脾病不能生金，致使肺失清化之力，肺病及肠使大肠传导失常。郑秀丽等[7]通过观察肺病、肠病和肺肠合病3种不同病理状态的大鼠肺部及肠道菌落情况，得出肺部和肠道菌群的变化具有一定的同步性，并且肺病对肠道菌群的影响更大；胥靖域等[8]采用微生态学的研究方法，说明肺病可以影响肠道，肺肠的菌群的变化可能是“肺病及肠”的表现形式及转移途径之一，各种研究都发现肺肠菌群有同步变化规律。

1.4 肺肠合病 《黄帝内经灵枢集注·卷五》说：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺”，可见大肠的病变与肺部病变相互影响。肺的宣发、肃降及通调水道的功能与大肠的消化、传导糟粕及主津的功能，二者只有相互配合和协调才能成为保证人体水液代谢发挥正常的重要环节，反之，二者就会导致肺肠合病，病理相互影响。大肠为腑属阳，肺为脏属阴；阳主表，阴主里，一脏一腑，一表一里，一上一下，一阴一阳，相互合作，形成了脏腑阴阳表里之间的“脏腑相合”。在阴阳五行上，同气相求；在经脉上，相互联络；功能上，相互联系；病理上，相互影响；同样在治疗上，相互为用[9]。闵寅等[10]查阅古代文献及运用现代手段，得出肺与肠在生理和病理信息的表达上存在共振现象的结论，这种共振是基于经脉络属，以同气相求为理论核心，同时还由于肺肠一上一下的生理位置及功能，体现了肺肠二者之间信息共享与感应；党琳等[11]从肺肠合治法，温中涩肠、补肺疏肝，清热利湿、宣肺通腑，调肺畅中、行瘀解毒等法，畅肺肠之气，补肺肠之虚，这些都符合中医学的“整体观”原则。

2 现代研究基础

2.1 生理病理方面 从胚胎发育的角度，现代研究发现[12]，肠消化管与肺呼吸道的上皮及实质大多来自于原始消化管的内胚层，它们在胚胎时期属于同一器官，在胚胎不断发育的过程中，才逐渐分化为消化系统与呼吸系统，这些组织结构具有高度血管化的腔面积，受选择性上皮屏障和粘膜层的保护，抵抗细菌、病原体及外来抗原，ACTIS等[13]发现这些上皮表面覆盖着结缔组织和相关粘膜组织组成的粘膜下层，下层的淋巴组织由抗原呈递细胞和淋巴细胞（能够释放促炎细胞的因子）。杨雪等[14]研究发现，从肺论治法上调肺组织中血管活性肠肽（VIP）含量，能够改善肺血管功能，调节肺组织局部血供，促进损伤修复有优势，从肠论治法下调结肠组织中的VIP含量，在减轻局部病理损伤，改善肠道局部炎症方面有突出的优势。从解剖生理角度，肠源性内毒素经下腔静脉回到右心房，经毛细血管和肺动脉到达肺脏，而后经左心房和毛细血管及动脉灌流到全身其他脏器，因而肺脏受内毒素的影响较大。匡调元在《中医病理研究》[15]中提到，胃肠的气体主要由肠壁血液循环中吸收，由肺部排除体外，而且排出量是肛门排出量的20倍。当肺部因炎症等因素影响肺内通气换气功能时，以致血液中气体分压增高，肠管气体吸收发生障碍，引起肠道功能的紊乱，肠道通透性越大，肠道功能越紊乱。

2.2 微生物方面 在正常情况下，机体与菌群之间维持着一种相对稳定的动态平衡，宿主与常驻菌在微环境中形成了一种共生的生态系统，同样肺部与肠道中存在着很多的菌群，这些菌群参与了我们人体内的的生理病理过程，所以微生物的变化很可能是肺肠合病的表现形式中的一种，正如胥靖域等[8]研究表明一样。周正任在《医学微生物学》[16]中讲到，在机体，正常的菌群有着免疫、抗肿瘤、生物拮抗、营养等作用。在李兰娟的《感染微生态学》[17]中也提到，菌群失调就会导致由生理协作作用转变为机体内的致病因素。王宝家等[18]在实验结果提示，UC大鼠可呈现肺损伤，而肺损伤程度随结肠损伤的程度而加重，肺肠部分菌群出现同步规律性变化，肺肠组织转化生长因子-β1（TGF-β1）/ Smad3/ERK信号蛋白表达变化也具有同步性，TGF-β1/ Smad3/ERK信号蛋白可能通过对肺损伤修复、保护作用介导“肠病及肺”的病理传变过程，溃疡性结肠炎大鼠肺损伤可能与肺肠TGF-β1/Smads/ERK信号通路激活及微生物改变有关。

2.3 黏膜免疫方面 黏膜免疫系统是由呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道等相关淋巴组织组成[19]，且有研究发现，黏膜免疫系统通过黏膜淋巴细胞归巢的机制使得机体建立了共同的免疫应答机制[20]。当某一处黏膜发生病变时，可以通过黏膜淋巴细胞归巢机制的转移到另外一处。现代研究发现，通过黏膜免疫细胞的转移使得胃肠道和呼吸道黏膜相互联系得到实现，使肺与大肠在免疫途径在生理上相互联系，在病理上可以相互传变，证明了“肺与大肠相表里”是有现代科学理论根据。郑秀丽等[21]通过建立“肺病”（慢性支气管炎）与“肠病”（溃疡性结肠炎）2种动物模型，发现2种模型在不同时间点的支气管和结肠出现上皮细胞变性、坏死，炎细胞浸润，且病变时间越长，传变越明显；曾国祥[22]在对30例急性胃肠炎的尸检中发现，这些患者都出现不同程度上的肺水肿、肺淤血和肺泡壁断裂所形成的气肿，而且半数以上患者的支气管粘液腺、支气管粘液杯状细胞数量及杯状细胞内粘蛋白和粘多糖含量减少，这种变化与大肠腺的变化有相似处。

2.4 细胞因子方面 细胞因子是多种细胞所分泌的，能够调节免疫功能、调节细胞生长分化、参与炎症的发生和创伤修复等多种小分子多肽的统称，包括白介素（IL）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和转化生长因子-β（TGF-β）等多种物质。人体肠道是人体最复杂和最大的内分泌器官，肠道和呼吸道通过黏膜及细胞因子发挥着重要的免疫应答作用，而肺与大肠的细胞因子之间存在相互联系。宋爱玲[23]采用酶联免疫吸附试验来检测不同程度UC患者，得出结论为UC患者存在严重的细胞免疫功能紊乱，TNF-α、IL-6、IL-8在UC的发生和病情发展中起着重要作用，而且测定血清中的TNF-α、IL-6、IL-8的水平可反映UC的病情程度。韩俊阁等[24]拟通过通过观察高氧刺激对实验动物肺肠黏膜免疫因子 TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6含量表达的影响来探讨“肺与大肠相表里”的实质内涵，得出结论肺肠在黏膜免疫方面具有同步性，猜测可能这就是“肺与大肠相表里”理论的重要生物学基础。

3 肺-肠轴的提出

随着越来越多的学者在微生物、黏膜细胞、细胞因子等方面的研究不断深入，很多学者正在研究微生物群、黏膜免疫、细胞因子是如何影响远端免疫，尤其是肠道的微生物群、黏膜免疫、细胞因子是如何影响其他器官，故在此学术背景下“肺-肠轴”术语便由此诞生[25]。一方面，当机体消化道疾病造成肠道微生物紊乱时，肺部微生物也造成破坏，正如朱立等[26]通过家兔结肠粘膜组织致敏与三硝基苯磺酸-乙醇模型相结合的免疫复合法复制UC大鼠模型与正常大鼠对照，发现UC 的特异性引起肺支气管病损，肺损伤是UC的肠外表现之一。另外一方面，当机体肺部发生感染造成微生物紊乱时，肠道的微生物的稳定也会遭到破坏，同样在2019年湖北武汉爆发的新型冠状病毒疫情中得到印证，感染新新型冠状病毒患者也常伴有腹泻、呕吐等消化道症状[27]。

4 小结

“肺与大肠相表里”学说早在《黄帝内经》时期就已经形成，但是关于经络脏腑是以什么方式联系，目前学术界还没有明确的结论，而且肺与大肠定位也尚不明确，中医学上的“肺”与“大肠”偏向于宏观方面，更偏向于功能方面，现代医学则侧重于微观方面。本文尝试从中西医基础理论以及生理病理、微生物、黏膜免疫和细胞因子等方面来说明肺与大肠是如何产生联系，进一步论证“肺与大肠相表里”具有科学性，从而丰富“肺与大肠相表里”的现代研究基础，证实了从肺肠论治对UC具有的重要临床价值，为寻找UC从肺肠论治提供了新思路新方法，并更好指导临床治疗。