姚魁武巧用四逆散经验

徐思雨，周思敏，姚魁武

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

四逆散一方出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”该方由柴胡、白芍、枳实（破，水渍，炙干）、甘草（炙）4味药组成，组方虽简但配伍精要。中国中医科学院广安门医院姚魁武主任医师，临床常将四逆散用于治疗高血压病、冠心病、心律失常等属肝脾不和证者，并取得了较好的疗效，现就其经验叙述如下。

1 四逆散证之病机

对于四逆散证的病机，各方医家意见不一，所论迥然。《伤寒论》中四逆散证见于少阴病篇，原文以“少阴病”冠于首句，《伤寒论》第281条曾指出少阴病之辨证纲要为：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”金代成无己言：“四逆者，四肢不温也……四逆散以散传阴之热也。”认为少阴病不仅有寒证，亦有热证，四逆散是以散少阴病之热。清代尤在泾曰：“四逆，四肢逆冷也。此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，尤少阳为三阳之枢也。”他认为此方证属少阴病，并认为少阴为三阴之枢，四逆散为和解枢机之方。清代医家唐宗海认为四逆散为“疏平肝气，和降胃气之通剂”，是肝脾同治之方。其在《血证论》中云“若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草，解中土之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外。斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。”后世大多数医家认为本证为少阴枢机不利，气机壅滞，阳闭于内，不能透达于四末所致[1]。

国医大师薛伯寿教授认为四逆散方证虽在少阴病篇，若能善于加减，可治多系统、多种疾病，但其症四逆的病机却非阳衰阴盛、邪传少阴，而是阴阳气不相顺接，气不宣通，故以四逆散加减调畅气机，常常收到良好的疗效[2]。导师姚魁武教授师承薛老，长期跟师学习过程中总结薛老学术心得，并结合自己多年运用此方临床经验，提出四逆散的病位主要在少阴经，病机为肝脾不调，阳气内郁，阴阻于阳，阴阳气血失调[3]。方中用柴胡入肝胆经，疏肝解郁，升举阳气，透邪外出，为君药；白芍养血柔肝敛阴为臣，与柴胡相配，一气一血，一散一收，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，使气血调和；佐以枳实行气消滞解郁，与柴胡为伍，一升一降，调畅气机，并奏升清降浊之效；枳实与芍药相配，行气活血，气血并治；甘草为使，调和诸药，益脾和中。4药刚柔兼济，共奏疏郁透邪、调畅气机，宣畅气血之功，正如《素问·至真要大论》所言：“疏其气血，令其调达，而致和平”。

2 用四逆散的经验

2.1 调畅气机，肝脾同调 姚师临床运用四逆散，往往抓住辨证中“郁”之病机，肝脾同调，疏肝解郁，调畅气机，健脾和中。

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体气机的有序升降出入是脏腑功能正常运行、情志精神正常活动的基础。而五脏之中，肝为刚脏，体阴而用阳，性调达，主疏泄，与气机升降出入运动密切相关，脾为先天之本，气血生化之源，主运化，运化水谷精微至周身。“肝脾者，相助相理之脏也”，肝得脾运化输散之精微滋养，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，气机和畅，运化功能才能不受阻滞，肝脾同居中焦，乃气升降出入之枢纽。肝脾在生理上密切关联，在病理上两脏的病变也彼此影响，如《金匮要略》便有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。肝脾在生理病理上密切相关，故在临床疾病防治过程中若遇气机失调、气郁不解等症，常用肝脾同调之法。

现今社会，生活节奏快，工作压力大，世人多有情志不遂，更有饮酒、暴饮暴食、喜食肥甘厚腻食物等诸多不良生活习惯，以致肝气郁结，脾失健运，气血失和，甚则邪无去路而病延难愈。若肝脾气滞郁结，疏泄、运化功能失常，气血运行受阻，阳气内郁，不能受气血的敷布而不达四末，故病人可觉手足不温；若致气血津液升降输布失常，血行不畅，心气不足，心脉痹阻，则见心悸、胸痛等症；脾失运化，清气不升，浊气不降，加之多有肝木克脾之象，则可见头晕、头痛。

2.2 遵循经方比例，调整剂量 《伤寒论》原文言：“上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。”南朝陶弘景对于仲景经方颇有研究，所在朝代距仲景时期300年左右，中医药所用度量衡制变化不大[4]，其所著《本草经集注》中言：“六株为一分，四分成一两，十六两为一斤……但古秤皆复，今南秤是也。”由此推算《伤寒论》原文所言“十分”即“二两半”。韩美仙[4]基于药物重量实测经方原本剂量，结合古今药量，推算出仲景本原剂量在散剂中的一两单位量值约为1.5 g，与汤剂中计量药量的一两单位量值形成10倍关系。故可换算出古方四逆散中四味药每味剂量应在3.75 g左右。原方所用药量较少，且做散剂，药效稍显薄弱。姚魁武临床运用四逆散，往往遵守其四味等分原则，并用为汤剂，常用剂量为各取10～15 g。

姚魁武临床运用四逆散时常辨证使用枳实及枳壳。仲景时期临床只有枳实一物，五代时期《药性论》首次将枳实和枳壳功效做了区分，至宋代《开宝本草》才首次将枳壳从枳实条目下分离出来，独立作为一种药物记载，最终确立为2种不同的中药[5]。枳实功效破气消积、化痰散痞，枳壳理气宽中、行滞消胀，元代《汤液本草》[6]认为“若除痞，非枳实不可”，且“壳主高而实下。高者主气，下者主血。主气者，在胸膈；主血者，在心腹。”《本草求真》[7]中言：“是以气在胸中，则用枳壳，气在胸下，则用枳实。气滞则用枳壳，气坚则用枳实。”可见二者虽功效相似，但药性趋向不同，姚魁武常根据患者气滞病位及是否成“痞”，选用两药。

2.3 临证化裁 随着四逆散在临床的广泛应用，四逆散作为调和肝脾的基础方，并化裁、创造出了诸如逍遥散、柴胡疏肝散等方剂，因而被誉为“疏肝祖方”[8-9]。姚魁武将此方广泛用心律失常、高血压病、冠心病、高脂血症、胃痛、失眠、更年期综合征、月经不调等疾病证见肝郁气滞、肝脾不和者，皆可临证化裁。

《伤寒论》四逆散证条下言：“悸者加桂枝五分。”姚魁武临床治疗心悸，常用四逆散调和肝脾，调达内外，并遵照《伤寒论》的加减原则，取原方加桂枝通阳化气，其用量常为5 g，与甘草相配又可“辛甘化阳”，补阳气不足，平气机之逆乱，使得气机升降有序，木复生火，而心悸自止。

姚魁武以调肝运脾法治疗中期高血压病，多有良效[10]，常用四逆散合天麻钩藤饮、越鞠丸加减。以越鞠丸加强疏肝解郁健脾之效，再以天麻钩藤饮清降肝火，又有活血、安神、化痰之效，刚柔并济，攻补兼施。

治疗高脂血症，常以四逆散合黄芪赤风汤、越鞠丸加减。高脂血症常见病因病机为长期思虑过重而致气血拂郁，四逆散合黄芪赤风汤和解枢机，条达周身气血。王清任谓黄芪赤风汤“流通周身气血，无处不到”，尤适于此气血拂郁之候。且脾在志为思，神思太过，多损脾运，合用越鞠丸，不仅加强解郁之效，更可健脾助其运化水谷。

治疗胸痹，常以四逆散合丹参饮、黄芪赤风汤，或小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等。胸痹患者胸痛发作常与情志相关，在丹参饮、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等活血化瘀、宽胸散结的同时，加以四逆散疏肝理气，事半功倍。

治疗月经不调，常以四逆散合当归芍药散。姚魁武认为，调经重在调肝脾。白芍合生地黄、当归、川芎可敛阴养血柔肝以补体阴；柴胡合香附、枳壳可疏肝理气解郁以调体阳；白术、泽泻、茯苓、甘草补脾气、除湿邪；热盛者可加用丹皮清热凉血；烦躁者可加一味百合，清心安神。

治疗失眠、更年期综合征，常以四逆散合交泰丸、小柴胡汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等。对于肝郁气滞证见胸胁胀满、嗳气不舒、善太息者，常加香橼、佛手、醋香附、乌药，以加强舒郁、理气、和胃之功。

3 病案举隅

3.1 胸痛 赵某，女，50岁，2019年11月13日初诊。主诉：胸痛持续发作2天。现病史：患者2 d前因情绪激动后出现胸痛，以左前胸及肩背部为主，伴气短，持续发作，休息后不缓解，遂前来就诊。刻下症见：胸痛持续发作，伴气短，欲手按其胸口，平时进食可，大便正常，夜眠质量可，月经正常。刻下ECG正常。舌淡红，苔薄，脉沉。诊断：胸痹心痛，气滞血瘀证。治疗：方用四逆散、丹参饮合百合地黄汤加减。柴胡10 g，枳壳10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，丹参30 g，厚朴8 g，葛根15 g，桂枝10 g，续断15 g，杜仲10 g，百合10 g，生地黄12 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。予患者行冠脉CTA检查。二诊冠脉CTA未见明显异常。患者诉胸痛明显好转，服中药后汗出，影响睡眠。舌淡红，苔薄，脉细。治疗：上方白芍18 g改为10 g，去桂枝、丹参，加五味子12 g，麦冬12 g，炒栀子10 g。继续服药7剂，患者胸痛未再发作。

按：患者2 d前情绪激动，情志不遂，则肝失疏泄，气机郁滞，情志失和，则见胸痛；气郁胸中，胸阳被遏，经络失养，则疼痛连及肩背部；气逆于上，则兼见气短。患者情绪激动后出现胸痛，肝气郁滞之象明显，故选用四逆散，透邪解郁，调和肝脾。患者胸痛持续发作，气为血之帅，气行则血行，气滞则易致血瘀，加丹参，入心肝血分，性善通行，活血化瘀。加入厚朴，苦降下气除胀满。患者胸痛连及肩背部，加入葛根，味辛能行，通经活络；气遏胸阳，故加桂枝辛散温通。患者脉沉，续断、杜仲味甘性温，补肝肾，强筋骨，续断又有活血化瘀之功。肝阳有余，化热扰心，以百合地黄汤养心润肺，益阴清热。全方攻补兼施，阴阳并调。二诊患者胸痛好转明显，故去丹参；服药后汗出，影响睡眠，系桂枝辛散温通之力过强，故去之。加麦冬、五味子敛阴止汗。栀子泻心火而除烦，又可清泻肝火。

3.2 高血压病 蔡某，男，28岁，2019年4月6日初诊。主诉：发现血压升高1个月。现病史：今年3月体检时发现血压升高，最高140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），希望中药治疗降低血压，遂前来就诊。刻下症见：头昏沉感，进食可，大便正常，夜眠因昼夜换班而睡眠质量一般，刻下血压145/90 mm Hg。舌脉：舌偏红，苔薄，脉沉细。诊断：眩晕，肝脾气郁证、肝阳上亢证。治疗：方用四逆散合天麻钩藤饮加减，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，天麻15 g，钩藤10 g，葛根15 g，炒栀子10 g，黄芩10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，茯苓12 g，炒酸枣仁18 g，百合15 g，吴茱萸3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊诉血压本周稳定在140/80 mm Hg水平，自觉精神佳，刻下血压135/90 mm Hg。舌稍淡，苔薄腻，脉稍弦。治疗：前方钩藤10 g改为15 g，加珍珠母30 g，继续服用7剂，患者诉血压平稳，未见明显不适。

按：年轻高血压病患者，由于工作压力大、精神紧张、熬夜、饮食不规律等因素，使肝失疏泄，气机不调，脾失健运，痰湿内蕴，上蒙清窍，发为眩晕；阳闭于内，内郁日久则易化热化火，肝火上炎，虚阳上亢，其气更易郁逆，故血压升高难降。姚魁武以四逆散合天麻钩藤饮加减，疏调气机，平肝潜阳，为其肝脾同调治疗高血压的思路体现。二诊患者诉精神佳，但血压仍偏高，故加大钩藤用量，并予珍珠母加强平肝潜阳之功。

3.3 心悸 吕某，男，35岁，2019年5月22日初诊。主诉：心悸心慌1年后再发作。现病史：患者自诉1年前诊断为心律失常，室性早搏，经治疗后好转，近期情绪激动后心悸心慌又再发作，伴眩晕。刻下症见：心慌心悸，伴眩晕，平时进食可，大便正常，夜眠差，胆怯感，多梦。舌淡红，苔薄，脉细，未及结代。诊断：心悸，肝郁气滞、心肾不交证。治疗：四逆散合交泰丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、生脉饮加减。柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，黄连6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，麦冬12 g，醋五味子12 g，百合15 g，丹参20 g，炒栀子10 g，炒酸枣仁20 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊诉症状明显好转，仍有胆怯感，舌淡红，苔薄，脉细。治疗：上方加珍珠母30 g，党参20 g，炙黄芪15 g。继续服用7剂。

按：少阳三焦塞遏，气机升降失常，影响心气可为悸；阳为阴郁，胸阳不振，影响心阳亦可为悸[11]。患者因情志不遂后心悸复发，治宜选用四逆散疏肝理气、调和肝脾，加用丹栀二药清热凉血。又有眩晕、夜眠差、胆怯感等症状，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温补心阳，安神定悸；生脉饮去人参，麦冬、五味子养阴生津；交泰丸交济水火，取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下。全方阴阳通调，寒热并用，水火既济，以达到平律定志之目的。二诊心悸症状明显好转，加党参、黄芪加强益气补中之功，珍珠母滋肝阴，清肝火，平肝潜阳，安神魂。

4 小结

姚魁武认为四逆散证病机为肝脾不调，阳气内郁，阴阻于阳，阴阳气血失调，治宜调畅气机，肝脾同调。运用此方时，当遵循经方比例，调整剂量，并根据患者气滞病位及是否成“痞”，选用枳实或枳壳两药。姚魁武将此方广泛用心律失常、高血压病、冠心病、高脂血症、胃痛、失眠、更年期综合征、月经不调等疾病证见肝郁气滞、肝脾不和者，皆可临证化裁，又常与其他经方、时方合用，常获佳效。