马红霞教授治疗卵巢储备功能下降不孕症经验*

麦哲芬 卢铃菁 庄子荀 马红霞

卵巢储备功能，指卵巢内存留卵泡的质量及数量，反映卵巢皮质区卵泡生长发育形成优质卵母细胞的能力，决定女性的生育潜能。卵巢内卵母细胞数量及质量的下降，导致女性生育能力下降及性激素水平的异常，即为卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)[1，2]，是育龄期女性常见的疾病之一，主要表现为月经提前、月经量少、月经稀发、不孕等，并可伴有不同程度的围绝经期症状(如潮热、头晕、心悸、失眠、耳鸣、注意力不集中及情绪波动较大)；实验室检查可见促卵泡刺激素>10 IU/L，或抗缪勒管激素<0.5～1.1 ng/ml，或超声检查下见窦卵泡数< 5～7个。近年来，临床上发现DOR不孕症女性人数渐趋上升，这与现代社会生活压力、晚婚晚育、环境污染、遗传及免疫等因素密不可分。DOR所导致的不孕症不仅对患者，也对其家庭生活和谐造成极大影响。目前西医主要采用激素疗法、促排卵及辅助生殖技术等针对治疗DOR，但其效果有限、不良作用较多，且辅助生殖技术成本较高，可能会给患者带来一定的经济负担。而中医注重整体观念及辨证论治，强调个体化治疗，可针对不同患者实际情况进行方药加减，且成本较低，不良作用较小。马红霞教授致力于妇科临床多年，善于运用中医药治疗DOR不孕症，并达到了较好的临床疗效。笔者有幸跟诊学习并整理马教授临床经验，从病机认识、治疗特色、典型医案三方面进行总结， 以期与同道进行交流， 为此类疾病的临床治疗提供更多思路。

1 病因病机

中医无DOR病名，但按其临床表现可归属于中医“月经先期”“月经先后不定期”“月经量少”“月经稀发”“闭经”“不孕”等范畴。马红霞教授寻古溯源，结合临床实践，认为DOR主要病因病机可归纳为以下2个方面：①肾虚为本；②肝郁脾虚。

1.1 肾虚为本肾主藏精，为先天之本，主生长、发育、生殖，故生殖系统的疾病常与肾相关。《素问·上古天真论》中：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七……故形坏而无子也”和《傅青主女科》中：“经水早断，似乎肾水衰涸”均强调肾之精气衰竭对DOR的影响[3]。肾精属真阴，是肾主生殖的物质基础，可生化精血，充养天癸、冲任，为卵泡发育提供物质条件。肾阳又称元阳，为人体阳气的根本，肾阳足则能温煦脏腑组织，使精血生化，气血充盛，胞脉得养。阴阳互生互用，推动气血周期性运转，促进卵泡发育，摄精成孕。肾精为人体化生的精微物质，肾精不充，天癸不能按时而至，或至而不盛，则冲任脉虚，可导致排卵功能障碍、月经先后不定期甚至不孕等[4]。肾阳虚衰，则肾之温煦、蒸腾、气化功能失常,虚寒内生，阻碍气血运化，也可影响卵泡正常发育及成熟，继而引起不孕。马教授认为人体肾阴肾阳相互制衡，阴阳任何一方偏衰或过盛都会导致冲任气血生化乏源，天癸衰竭，阴阳俱损，从而影响卵巢储备功能，故针对DOR不孕症，补肾养精时应注重阴阳平衡。

1.2 肝郁脾虚肝藏血，女子以肝为先天。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可通畅全身气机，使脾胃气机升降调畅，发挥运化水谷机能，气血之源充盛则经血有源[5]。脾为后天之本，主生化气血、运化水湿和统血。《傅青主女科·妊娠》：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。《景岳全书·脾胃》：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。脾虚则运化功能失司，气血生化乏源，冲任血海亏虚，无以滋养先天；肾精无所生，天癸无所养，冲任不足，则经血无源。现代女性家庭、社会压力较大，容易产生焦虑、抑郁、烦躁、自卑等负面情绪，如若无法调节情志，而致其机体气机升降失常，精微不生，不能下注充养胞宫，则易出现月经不规则、不孕等情况[6]；肝郁日久化火又进一步耗伤精液，加重肾精耗竭，影响卵巢储备功能。

2 辨证论治

马教授秉承傅氏“经水早断， 似乎肾水衰涸”理念深研《傅青主女科》，不断汲取名家经验，总结自身临床经验，以补肾养精、疏肝健脾为原则，针药并用为方案治疗DOR不孕症患者，治疗过程中注重指导患者调节情志及饮食起居，以达事半功倍之效。

2.1 中药调理

2.1.1 补肾养精DOR患者常以月经不定期甚至闭经、畏寒肢冷、肢倦神疲、性欲淡漠、舌淡苔白、脉沉细无力等为临床表现。马红霞教授认为其早期应补肾养精，唤醒卵泡生长发育，同时辅以血肉有情之品。临床针对此类患者经后期使用自拟补肾养精方(附片、紫河车、巴戟天、菟丝子、续断、桑寄生、丹参、赤芍、白术、太子参、郁金、合欢皮、桑葚、山萸肉)加减。方中以熟附片或炮附片为君药，温补肾阳；巴戟天、菟丝子、续断、桑寄生助其温煦之力，补肾益精；丹参、赤芍清热活血，可防止温补过甚；白术、太子参益气健脾，补后天以养先天，使精血生化有源；郁金理气开郁；合欢皮宁心安神；桑葚、山萸肉平补阴阳，以使阴阳平衡，则气血通畅，冲任血海充盈，使肾精有所来源。叶天士认为：“血肉有情，栽培身内精血”，故以血肉有情之品倍增其滋补之力。马红霞教授临床上常用紫河车颗粒冲服搭配上中药方以补肾生精，促进卵泡发育成熟。 全方强调补肾养精，阴阳平衡。辨证用药治疗三个月，旨在提高卵子质量，三个月后则进行月经周期疗法，排卵前用药重在滋肾养精血，用养精种玉汤加紫河车促进卵泡发育成熟[7]。排卵后则常以寿胎丸合补中益气汤加减补肾健脾，强健黄体以助胚胎着床。

2.1.2 疏肝健脾《傅青主女科》：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣” “天癸既行，皆从厥阴论”故肝气郁结者可合用开郁种玉汤加减以疏肝理气[8-10]。临床上症见头晕、神疲乏力、舌淡苔白者，为脾气虚弱，气血生化乏源，可合用补中益气汤加减；脾肾阳虚湿盛者酌加薏苡仁、厚朴等化湿去浊。马教授临床上注重开导患者心理，指导其进行瑜伽、呼吸静息疗法等活动以调节情志。秉承《黄帝内经》“饮食有节，起居有常”的理念，针对长期晚睡患者，告知晚睡会影响卵巢功能，加重病情，指导患者早睡、睡前温水泡脚放松。针对饮食习惯不良者，告知患者少喝冷饮等损伤阳气之品，并指导患者适当进食有助于提高卵巢功能的食疗方。

2.2 针灸马红霞教授临床治疗 DOR 性不孕症患者也强调针药并用，每周2～3次针灸，以助温肾填精、调补冲任。临床辨证选穴：足三里、归来、关元、气海、中极、子宫、三阴交、太溪、太冲加减(酌情艾灸背俞穴)。方义：足三里、归来属足阳明胃经，阳明经为多气多血之府，针之可补气养血，且归来穴邻近胞宫，善治妇科诸疾；关元、气海、中极属任脉，相配则培补元气，调理冲任而助孕[13]；子宫穴为经外奇穴，为妇科常用穴，加之能增强疗效[14]；三阴交是足三阴经交会穴及妇科要穴，可健脾益血，调补肝脾；太溪为足少阴肾经原穴，有滋补肾阴、平和阴阳之效；太冲为足厥阴肝经之原穴，可疏肝理气，与太溪合用共奏滋水涵木之效[15]。在针刺的基础上，阳虚患者可艾灸背俞穴，覆盖督脉及肾俞、八髎穴等以培补阳气；另配合腹部艾灸阴阳同调，范围包含关元、气海、中极等任脉所在区域，以调补冲任气血，共通任督二脉。李晓彤[11]、李平[12]研究证明针灸可明显改善DOR患者性激素水平及中医症状评分。

3 医案举隅

李某，女，33岁。2018年10月25日初诊。主诉：未避孕而未孕3年余。患者孕1产0，3年前因胚胎停育清宫1次。月经周期25～28 d。末次月经2018年10月15日，5 d 净，量少，色淡红，质稀，偶夹血块，经期伴小腹隐痛、腰酸，经前乳房胀痛，经后痛减。患者自诉平素怕冷、肢倦神疲、性欲减退，情绪低落，自觉抑郁，眠浅易醒，纳可，大便偶有稀溏，小便调，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。就诊当日B超提示:子宫内膜双层厚5 mm，余未见明显异常；经期性激素：促卵泡刺激素21 IU/L，促黄体生成素12 IU/L雌二醇21.8 pg/ml，孕酮0.2 ng/ml，泌乳素21 ng/ml，睾酮0.09 ng/ml；抗缪勒氏管激素0.48 ng/ml。男方精液检查未见明显异常。西医诊断：卵巢储备功能下降；中医诊断：不孕。辨证为肾阳虚，肝郁脾虚。治法：温肾养精，疏肝健脾。①拟补肾养精方(排卵前方)：炮附片 20 g，酸枣仁、 枸杞子各15 g，巴戟天、菟丝子、续断、丹参、赤芍、 炒白术、 党参、郁金、合欢皮各10 g，甘草 3 g。 4剂。②补肾助孕方(排卵后方)：黄芪、菟丝子、桑寄生、盐杜仲、石斛、续断、熟地黄、山药、生地黄、炒白术各10 g，枸杞子、酸枣仁各15 g。14剂。上两方水煎服，每日1剂，早晚各服1次。另每日加紫河车颗粒2袋冲服。③针灸治疗：辨证选穴：足三里、归来、关元、气海、中极、子宫、三阴交、太冲、百会加减，每周3次，并加以腹背部各艾灸 20 min。

2018年11月15日二诊。末次月经 2018 年 11 月 14 日，诉经量较前增多， 怕冷症状、睡眠质量均较前改善。 患者遵马教授医嘱，每日行瑜伽运动30分钟，自觉情绪较前舒畅。拟初诊排卵前方12付、排卵后方14付加减，针灸方案同前，遵此治疗方案调理2个月，嘱患者于月经周期前 10 d左右或阴道分泌物增多时监测卵泡或适时安排同房。2019年1月7日三诊。 末次月经2018年12月10日，诉自测早孕试纸阳性。查血 hcg 414.20 mIU/ml，p 31.56 ng/ml，E2247.00 ng/L。1月18日四诊。查血hcg 12201 mIU/ml，p 27.8 ng/ml。查B超示宫内可见两妊娠囊，提示宫内早孕，以寿胎丸加减保胎治疗。1月25日五诊。查血 hcg 35024 mIU/ml，p 28.0 ng/ml；B超提示宫内双胎妊娠，孕6周+，可见原始胎心搏动。方药同前，无特殊则随访加减服至孕12周后至产科随诊。后随访，患者于 2019 年 9 月 15 日足月顺产两健康男婴。

4 小结

马红霞教授认为DOR性不孕症与肾、肝、脾三脏关系密切。其主要病机是肾精肾阳不足为本，卵泡无法正常发育成熟及排出；并与肝郁脾虚密切相关，肝郁则全身气机不畅，影响脾胃气机升降、耗伤肾精；脾虚则气血生化乏源，无以资养先天，导致肾精不足。故马教授临床上针对DOR治疗原则强调补肾养精为主，疏肝健脾为辅，滋补肾阴时不忘温补肾阳，以促进卵泡发育成熟。补肾养精时不忘疏肝健脾，以调理患者情志从而助孕安胎。治疗特色注重三个结合，即辨证结合中药周期用药、针药结合、药物结合情志治疗及饮食起居指导。助孕成功后不忘固肾安胎，密切监测患者指标，临床上已帮助多例DOR不孕症患者顺利妊娠分娩。因而笔者总结此文以期为同行临床治疗DOR性不孕症患者提供借鉴。