中医诊断量表研究进展*

邓 力 蒋志良 吴瑞华 廖江龙 江 波 李律宇△

1 中医诊断量表的研究方法

量表是一种测量工具，是由若干问题或自我评分指标组成的标准化测定表格,主要用于测量被试者的某种状态、行为或态度[1]。量表在中医学研究中的应用愈来愈广,研制合适的量表在现代医学研究中具有越来越重要的意义。量表的基本元素是条目,条目是针对测评特征的某方面提出的问题[1]。中医诊断量表的研制是中医现代化、标准化研究的一种重要方式，随着研究的深入，越来越多的中医学者研制出很多符合中医诊断的量表，并取得了一定的成果。现阶段中医诊断量表制作的重要步骤主要有以下几个方面：①条目池的建立，②条目池的筛选，③条目的量化，④诊断量表的检验。

1.1 条目池的建立中医证候诊断量表条目池的建立有多种方法，常用的有病例回顾法：通过既往病例回顾，筛选符合的病例收集相关中医四诊信息等相关资料，从而获得条目池。如张向磊等[2]通过采集当地3家三甲医院的原发性高血压肾阳虚患者的住院病历140份,经规范化整理后,组成包含125条的备选条目池,筛选频率大于1% 的条目,筛选出64条原发性高血压肾阳虚证诊断量表的条目池。文献分析法：通过检索文献资料库及中医古籍医案等相关资料信息，获得条目池。如郭盛楠等[3]通过电子文献检索964篇文献最后排除剩余205篇临床研究文献, 提取这205篇文献中的特征性资料, 建立资料提取表。记录肝郁化热证以及肝郁化热证常见病种在不同诊断标准中症状和体征的出现频次筛选备选条目，共有34条备选条目。专家咨询法：最常用的是应用德尔菲专家共识法，通过多轮专家意见的收集和整理使专家对条目池达成一致共识。吴文静等[4]通过德尔菲法建立了糖尿病肾脏病气虚血瘀证证候诊断量表条目23个。临床流行病学调查法：即通过临床流行病学调查研究收集四诊信息，确定条目池。赵灵燕等[5]通过多中心采用临床流行病学调查法在全国5家三级甲等医院共收集249例中医四诊信息合格的2型糖尿病患者病历, 统一辨证，确立了2型糖尿病中医证候要素诊断量表四诊条目池。这些方法通常采用一种或者多种联合应用，共同构建中医证候诊断量表条目池。

1.2 条目池的筛选条目池的筛选是量表研制的重要步骤，如何采用科学的统计方法对条目进行筛选是保证量表有效性和科学性至关重要。条目池的筛选一般分为主观筛选法和客观筛选法2种。主观筛选方法中最常用的是专家咨询法，也就是德尔菲法，通常采用独立征询专家对条目池的意见，经过多轮专家问询和修正最终达成一致的共识，德尔菲法的条目筛选方法主要有专家积极系数、专家权威系数、专家协调系数、专家意见集中程度等统计分析方法。黄剑阳等[6]选择包含了上海市、北京市、河南省、湖南省、广东省等省市从事中医临床或诊断研究的具有25年及以上并且具有高级职称的21位专家对心气虚证诊断量表进行两轮专家问卷调查，通过专家积极系数、专家权威系数、专家协调系数确定了心气虚证核心诊断条目。客观筛选方法主要有：离散趋势法，从敏感角度挑选条目，指标的离散程度越低，评价时候区别能力就越差，因此应保留离散趋势高的条目。相关系数法，主要从代表性和独立性2个角度对量表条目进行筛选。因子分析法，利用条目在公因子上的载荷来确定取舍。区分度分析法，从区分的角度进行条目的筛选，克朗巴赫ɑ系数法，主要从内部一致性对量表条目进行筛选。还有逐步回归法、判别式分析法、重测信度法等统计方法。往往采用多种统计方法进行统计分析。朱羽硕等[7]应用离散趋势法、区分度分析法、相关系数法、克朗巴赫系数法, 因子分析法和聚类分析法综合分析正常高值血压阴虚阳亢证诊断量表条目筛选,形成正常高值血压阴虚阳亢证诊断量表。

1.3 筛选条目的量化对于筛选的四诊条目的量化是证候诊断量表中主观性最强的问题，如何对条目进行客观合理的量化是量表研制中的难点，条目的量化中对症状进行量化的方法主要有:视觉模拟刻度法、数字分级法、Wong-Bake脸法以及Likert等级评价法[8],舌脉象的量化则采用二值化(即有或无)来处理[9]。戴霞[10]对症状条目采用了Likert五点评分法,对舌脉等体征条目采用二值化来对老年性高血压病肾气亏虚的条目进行量化。

1.4 诊断量表的检验量表的检验主要在信度、效度和反应度3个方面。信度反映相同条件下重复测量结果的近似程度，又称可靠性或精确度。评价量表信度的指标主要有以下3种。①重测信度也叫稳定性系数，主要反映量表的稳定性，应用同一检测方法对量表先后多次测量进行测查，然后计算测查所得分数的关系系数。②分半信度，反映内部一致性的程度，分半信度相关越高则表示信度越好，通常采用测验题目按照排序的奇数和偶数分成两半，然后计算2个项目之间的相关性。③克朗巴赫α系数，对量表的内部一致性做出来更为慎重的估计，是量表的所有可能项目划分方法得到的折半信度系数平均值。效度:又称准确度,用于反映测量结果与“真值”的接近程度。评价量表效度的指标主要有以下3种。①内容效度，主要涉及量表语言表达的准确性方面的问题。量表内容效度的定量评价中应用最广泛的指标是内容效度指数。②效标效度，根据有效标准获取的时间可以分为同时有效度和预测有效度。③结构效度，常用因子分析的统计方法来评价，因子负荷值越大说明关系越密切。反应度：又称为区分效度,指被调查者若有所变化, 调查结果对此变化作出反应, 又可把它归为效度的一个方面。如张倩等[11]通过信度和效度对原发性高血压病肾阴阳两虚证诊断量表进行检验，戴霞等[12]通过反应度对老年性高血压病肾气亏虚诊断量表进行检验。

2 中医诊断量表在疾病中的研究

近年来随着研究的深入，越来越多的中医诊断量表被研制出来。涉及的疾病也越来越多。其中原发性高血压病的中医证候诊断研究最多，有关高血压病的中医诊断量表的文献是最多的，也最为全面，其次为脑血管疾病、冠心病及糖尿病。在高血压病的中医诊断量表的研究中包含了肾阳虚证，肝气郁结证、肾气亏虚证、肝火上炎证、肝阳上亢证、肝肾亏虚证、痰湿壅盛证、痰瘀互结证、阴阳两虚证等中医辨证分型的诊断量表[13-19]。杨雯晴等[20]编制的原发性高血压病常见中医证候中医证型包含肝气郁结证、肝火上炎证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、痰瘀互结证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、肝肾阴虚证8个宏观诊断量表。虽然其中很多都是相同的证型诊断量表，但是量表的内容稍有差异，这个与量表的制作过程中条目池的建立，筛选，量化以及检验的方面有关。王凯等[21]则建立了高血压颈动脉粥样硬化证候要素包括3个病位(肝、肾、脾)和5个病性(痰证、血瘀证、阴虚证、火热证、阳亢证)证候要素诊断量表。在脑血管疾病中：孙蓉蓉[22]编制了出血性中风急性期包含了瘀热证、风阳证、火热证、痰热证、痰湿证、瘀血证、气虚证、阴虚证的8个中医证素诊断量表，黄东纯[23]研制急性缺血性中风包含内风证、痰湿证、内火证、气虚证、血瘀证、阴虚证的6个证候诊断量表。吴旭[24]建立了缺血性中风恢复期证候诊断量表包括(气虚证，血虚证，阳虚证，阴虚证，痰湿证，血瘀证，风证，火热证)8个证候诊断量表的条目。在代谢性疾病的研究中：赵灵燕等[5]对2型糖尿病诊断量表的研究中，形成了(阴虚证、阳虚证、气滞证、气虚证、血瘀证、内湿证、燥热证、津亏证、痰浊证)9个中医证候要素诊断量表。吴文静等[25]则研制了糖尿病肾病的气虚血瘀证证候诊断量表。李敏谦[26]还制定糖脂代谢病的包含15个证候维度的中医证候诊断量表。在心血管疾病的研究中：方格等[27]对冠心病痰瘀互结诊断量表进行了条目筛选,最后确定了18个冠心病心绞痛痰瘀互结证诊断量表条目。张泽鹏[28]建立了冠心病稳定性心绞痛的6个证候要素中医四诊信息条目池(气虚证11个，阴虚证15个，阳虚证14个，气滞证12个，血瘀证15个，痰浊证13个)，为下一步冠心病痰瘀互结诊断量表及冠心病稳定型心绞痛的诊断量表的制定奠定了基础。董晓星[29]初步建立的冠心病痰热证诊断量表并对该量表进行了考评。杜雪翠[30]研制心悸阴虚火旺证的宏观中医诊断量表。在精神疾病中：尹冬青[31，32]研制的6个精神分裂症中医证候要素诊断量表(火热证、气虚证、气滞证/气郁证、阴虚证、血瘀证和阳虚证,)4个病位类的证候要素(心、肝、脾、胆)和抑郁症中医诊断量表(心脾两虚证，肝郁脾虚证，气滞血瘀证，痰浊内蕴证，肝肾阴虚证)共6个诊断量表，均对临床有好的指导作用。在神经源性疾病中：赵紫薇[33]明确了重症肌无力的4个病位(脾，肾，肝，胃)和4个病性证素(阴虚证，阳虚证，气虚证，气陷证)中医证候要素，初步建立了该疾病的诊断条目，为以后诊断量表的构建奠定了基础。靳昭辉[34]研制帕金森病的8个(内热阳亢证，痰浊内蕴证，血瘀阻络证，气血两虚证，肝风内动证，肾虚髓减证，肝肾阴虚证)中医证候分型诊断量表。在消化系统疾病中，师宁等[35]等研制了反流性食管炎包含了(气滞症，热证，痰湿证，气虚证，阳虚证，血瘀证)的6证素诊断量表。郭荣[36]研制了慢性功能性便秘的(肝肾阴虚证，脾肾阳虚证，肝气郁结证，肺脾气虚证，其他型)5个证候诊断量表。在风湿免疫系统疾病中，王均琴等[37]对类风湿性关节炎中医证候量表条目进行了筛选最终保留了35个有关类风湿性关节炎的中医证候条目，为下一步诊断量表的研制做了前期研究。在肿瘤疾病中：李丹薄等[38]研制了非小细胞肺癌的中医证候诊断量表，任娟等[39]初步建立了原发性肝癌中医证候诊断量表。在慢性传染性疾病中，车立娟等[40]建立了慢性乙型肝炎的中医证候诊断量表。在中医外系疾病中可见寻常银屑病和下肢动脉硬化闭塞证证候要素诊断量表的研制[41，42]。其他疾病及证候的中医诊断量表的研究则相对较少。在其他的非疾病仅仅只有证候的证候诊断量表中的研究中有胃肠积热证[43]、肝郁化热证[44]、气滞血瘀证[45]等证候的中医诊断量表。在民族医药中也可见诊断量表的研究，如苗医热毒内损咳嗽诊断量表条目的研究[46]，藏医缺血性脑梗死诊断量表条目的筛选以及热毒病证候诊断量表的研究[47，48]，蒙医类风湿性关节炎诊断量表的研究[49]。

3 小结

随着量表的研制的深入，量表研制方法也逐渐规范化，程序化，主要步骤包括了条目池的建立，筛选，量化和量表的检验。在临床中对于疾病的中医诊断量表的研制还是总体体量少，研究主要集中在高血压病，糖尿病，冠心病以及脑血管疾病等常见的内科疾病，对于其他的疾病研究较少也不全，尤其是外科、妇科、儿科等的研究少见文献，临床运用也较少。现阶段中医诊断量表的研制虽然数量逐年增长，但是总量依旧偏少，质量也参差不齐，中医诊断量表的研制任道而重远。