透析相关性低血压的中医药治疗进展

龙 文 李兆楠 万 娟 郑新平 罗粤铭

透析相关性低血压(Intradialytic Hypotension,IDH)是终末期肾脏病(End-stage Renal Disease,ESRD)患者血液透析时最容易出现的并发症之一，大多数患者表现为头晕、心悸、乏力、汗出，或恶心呕吐、气短喘促、腹痛、四肢抽搐等，严重者出现昏迷、休克。IDH的发病率为20%～30%，与患者全因病死率成正比[1]。因此有学者主张透析时最低收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)时，即使无症状，也推荐临床干预治疗。IDH短期内会造成心、脑、眼、胃肠道等多器官缺血，缩短透析时间、影响透析充分性、造成血管通路血栓；从长远来看，它往往引起机体容量负荷过重、左心室肥厚、透析间期高血压病，并显著增加相关患病率及病死率。目前，西医主要通过运用生物反馈技术、透析液钠谱分析、超滤引导的血容量监测，调整透析液温度、血液透析方式，以及使用甘露醇、米多君类升压药等，来预防和治疗此病[2]，被证实能有效降低IDH的发生率，但其治疗所带来的长远获益和风险并不明确[3]。

研究认为，有效循环血容量减少是IDH的主要原因，与外周血管阻力和心输出量共同作用维持人体血压正常水平[4]。当机体发生炎症、心脏功能减退、心律失常、自主神经功能障碍、内源性血管活性物质失衡、营养不良(如贫血、低蛋白血症)，或者透析液温度过高、透析中进食、超滤过快、透析膜出现生物不相容性时，往往容易发生透析低血压[5]。从中医学角度来看，ESRD患者病久难愈，临床以虚实夹杂证多见，脾肾气虚、气阴两虚为本，“痰、浊、瘀、毒”等病理产物为标，合而为病。IDH是在ESRD基础上由于短时间内大量阴液丢失所致，因此扶正固脱是IDH的治疗总原则。

1 中医对IDH的认识

1.1 中医学命名IDH是现代医学名词，根据其临床表现，可归纳为中医学“虚劳”“厥脱”“脱证”范畴。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候上》曰：“虚劳损血，不能荣养于筋……故筋挛也”“虚劳损伤血脉，致令心气不足……则使惊而悸动不定”“虚劳伤于肺，故少气”。《景岳全书》认为“气虚卒倒者……身微冷, 脉微弱, 此气脱证也”“血脱者……则气亦随之而脱，故致卒仆暴死”。

1.2 病因病机探讨IDH起病多急骤，病情轻重不一，透析过程中大量阴液丢失，气、血、津、液耗伤过甚，气随血脱、阴损及阳，导致阴阳不能互相维系是其主要病机[6]，可概括为以下2个方面：①气阴两虚：患者本有脾肾气虚，透析间期体重增长过多，导致治疗时需大量脱水，短时间内大量阴液丢失，因而形成气阴两虚之证，表现为头晕、目眩等症状，如《黄帝内经》所载：“上气不足，脑为之不满，目为之眩”；②阴阳两虚：由于体液过度、过快流失，阴损及阳，使脾阳化生不足、肾阳无所依附，致阳气耗脱，形成阴阳两虚之证，表现为汗出心悸、四肢厥冷，甚至出现昏迷、休克之虚脱证候，如《素问·生气通天论》曰：“阴阳离决，精气乃绝”。

2 中医辨证论治

根据其病因病机，现代医家对IDH的治疗以益气养阴、扶阳固脱为基本治则。

2.1 回阳救逆 益气固脱梁一鸣[7]对60例IDH患者研究发现：斜线超滤模式联合参附注射液治疗，与单纯直线超滤组、斜线超滤组相比，治疗组血红蛋白明显升高、N末端B型利钠肽原显著降低，治疗组总有效率为80%，明显优于对照组，结果提示参附注射液能改善透析患者贫血、增强心功能，减少IDH的发生。刘春辉[8]在米多君基础上加用自拟益肾调压丸口服治疗35例IDH患者，结果发现治疗组透析中血压下降幅度明显小于对照组，治疗组总有效率为54.29%，显著优于对照组的28.57%。于晓瑜等[9]采用针刺与艾灸结合来治疗IDH，对照组27例予西医基础治疗，试验组28例在对照组基础上给予透析前半小时针刺和艾条灸，治疗组低血压发生率为36.6%，显著低于对照组的50.6%，结果提示针灸并用在减少IDH发生的同时，还能一定程度上帮助改善心脏功能。中药(黄芪、当归、肉桂)调敷患者脐部也证实能有效防治IDH、改善患者症状[10]。陈晛等[11]运用“叶氏升压方”调敷神阙，发现能够显著减少IDH患者透析中低血压和透析后低血压的发生率。

2.2 益气养阴 复脉固脱范立明等[12]在西医基础治疗上加用参麦注射液治疗33例IDH患者，与对照组的33例比较，治疗组低血压发生率仅为18.18%，明显优于对照组的45.45%，且治疗后血清白蛋白及Kt/V值明显较对照组升高，结果证实参麦注射液能更好地预防IDH，提高临床疗效，改善患者营养状况及生活质量。黄正懿等[13]的Meta分析亦证实生脉注射液组在预防透析相关性低血压上作用显著。贺娟等[14]采用注射用益气复脉联合左卡尼丁治疗36例IDH患者，发现其能提高透析过程中的平均血压, 总有效率达94%。江巧梨等[15]发现生脉饮联合参类药物可加强血液透析患者的血压调节作用，升高透析过程中的最低血压，并能减少IDH的发生。宋晓萍等[16]运用管通联合参仙生脉口服液治疗IDH共84例，42例观察组在对照组基础上加服参仙生脉口服液，各组总共透析840次，观察组低血压发生201次、对照组487次，明显减少了IDH发生频次。

3 中医药治疗的作用机制

3.1 IDH的发病机制IDH的发病机制是多因素的，首先是基于血液容量降低、血管应激损伤导致的心血管功能下降，而自主神经功能紊乱、心室舒张功能不良、血管内活血物质改变、微炎症状态及营养不良等对IDH的发生亦至关重要[17]。舒张功能障碍导致心脏可耐受的充盈压力下降，因此，心脏前负荷和左心室容积的小幅度减少会导致心输出量和血压的显著下降，最终导致低血压的发生。

3.2 中药相关药理学机制现代研究证实人参皂苷Re具有正性肌力、改善心肌缺血、抗心肌缺血再灌注损伤、保护心肌细胞、抗心律失常及改善循环等作用，是红参的主要有效成分[18]。乌头类生物碱可以通过兴奋α及β受体、激活反向Na+/Ca2+交换体使细胞内的钙离子浓度增高以及激活钙调磷酸酶等发挥强心作用[19]。麦冬中的甾体皂苷及麦冬多苷具有抗心肌缺血、抗氧化作用，高异黄酮类化合物具有良好的心肌保护及氧自由基清除能力[20]。研究发现五味子具有保护心血管、舒张血管、抗氧化等多重作用, 并且在保护心肌损伤方面作用尤为显著[21]。赵萱等[22]总结归纳参附注射液的药理作用发现，具有抗休克、抗心力衰竭、抗心肌再灌注损伤、改善心肌能量代谢、抗心律失常、改善微循环、保护血管内皮细胞等作用。唐思等[23]研究发现参麦注射液能通过抑平滑肌细胞Na+-K+-ATP酶活性、促进钙离子内流，从而增强心肌收缩力，使血管扩张、外周阻力降低、心输出量增加，改善心肌缺血、缺氧；而生脉注射液除了强心作用之外，还具有抗心律失常、抗心衰疗效。

3.3 动物实验研究实验研究发现黄芪甲苷能通过下调大鼠miR-23a和miR-92a以及激活磷脂酰肌醇3激酶/丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶(PI3K/Akt)和丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/细胞外调节蛋白激酶(ERK)信号通路来保护心肌细胞，调节PI3K/Akt/糖原合酶激酶3β(GSK-3β)信号通路减轻大鼠心肌再灌注损伤，激活TLR4/核转录因子-κBp65(NF-κB p65)信号通路抑制炎症因子的分泌[24]。黄建军等[25]运用电针刺激低血压大鼠“水沟”“足三里”“内关”， 通过比对分析发现，其机制可能作用于心脏局部组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)，能提高循环中血管紧张素Ⅱ、内皮素水平，并降低心钠素水平，从而达到显著升压效应。

4 总结

低血容量、心功能减退、血管内皮功能障碍、营养不良以及微炎症状态等多种因素共同作用，会导致患者的心输出量和血压降低。通过配伍使用中药，在某些特定腧穴进行针灸或静脉输注中成药制剂等，都被证实能显著减少IDH发作频次、改善临床症状。此外，还能增强心功能、改善营养状况和提高生活质量。中医学独特的辨证论治体系，能够为IDH患者制定个体化的诊疗方案，如偏阳虚的使用参附注射液等以温阳固脱；偏气虚的使用参类药物，以益气温阳、扶正固脱为主；偏气阴两虚时采用参麦注射液、生脉饮等，以益气养阴、扶正固脱为主。另外，还可联合使用针法、灸法、汤剂、散剂、膏方等其他传统疗法。IDH的发生严重影响了血液透析患者的透析疗效与生活质量，中医药被证实能多方面改善心脏功能，明显升高透析中患者血压，但其具体作用机制及信号传导通路仍不明确，有待进一步探讨研究。