郭登洲主任中医师从“伏邪”论治原发性肾病综合征*

2023-01-05河北中医学院研究生学院

河北中医药学报 2022年6期

河北中医学院研究生学院

宋婧雅乔孟园石静楠郭登洲△(石家庄 050091)

提要原发性肾病综合征(PNS)隶属于中医学的“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴，基于伏邪理论，郭登洲主任中医师认为禀赋不足、肾气亏虚是PNS发病的重要内因，邪伏少阴、外感六淫是PNS发病的重要外因，提出分阶段论治PNS，足量激素期滋阴清热为主，激素递减期益气养阴为主，小剂量激素期健脾温肾为主，激素停用期治以健脾补肾、活血通络。为中医防治PNS提供了新思路。

原发性肾病综合征(PNS)是原发于肾小球的免疫介导性疾病，临床以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低蛋白血症(血浆蛋白<30 g/L)、高脂血症、水肿为主要特点[1-2]。免疫机制是肾小球疾病的始发机制，是目前最合适PNS发病机制的学说[3]，临床治疗以免疫抑制及对症治疗为主，中医中药与西药联合应用，具有增效减毒，减少复发作用。

中医学将PNS归属于“水肿”“腰痛”“尿浊”等范畴。郭登洲主任中医师，为第二届全国百名优秀中医，国家临床重点专科肾病专业学术带头人。郭师从事肾脏病学临床、科研及教学工作三十余年，运用中医中药治疗肾脏病经验丰富。郭师认为，PNS具有潜伏隐匿、反复发作、迁延不愈等特点，符合中医伏邪的致病特点，故本文从伏邪理论探讨PNS的病因治疗。

1 伏邪理论概述

“伏邪”理论最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“冬伤于寒，春必温病。春伤于风，夏生飧泄。夏伤于暑，秋必痎疟。秋伤于湿，冬生咳嗽。”这就是最早的伏邪理论，具有“发则有证可辨，伏则无机可循”的特点[4]。后至明清时期吴有性在《瘟疫论》中提出：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿、乃天地间别有一种异气所感。”称之疠气，并首次提出“伏邪”概念。而后伏邪理论不断深入发展，清代刘吉人《伏邪新书》所述：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。而发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。” 深入剖析并拓展了伏邪内涵[5]；而后清代王燕昌在《王氏医存》曰: “伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”由此可知伏邪形成的原因既有外感又有内伤，并不仅仅局限于温病，六气皆可伏邪，是诸多因素作用肌体导致的具有感而不发、反复发作特点的一类疾病[6]。伏邪理论的不断发展和完善，也为现代中医中药治疗PNS奠定了理论基础。

2 伏邪的致病特点

伏邪的发病与肌体正邪之气盛衰有密切关系，常有潜伏隐匿性、反复发作性、迁延难愈性等特点。

2.1 潜伏隐匿，感而不发成无己在《注解伤寒论·伤寒例》中论述“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。“不即病”为已感而不发，“藏于肌肤”可知邪留于肌体，日久损伤正气，肌体受损，于春夏发病。故潜伏隐匿，感而不发是伏邪主要特征。

2.2 正虚邪恋，反复发作叶天士在《临证指南医案》中提到“经年累月，外邪留着，气血皆伤”。PNS是临床常见的慢性肾脏病之一，病程冗长，久之损伤气血，正虚邪恋。且PNS患者因长期使用激素或免疫抑制剂致免疫功能受损，此时患者正气已伤而邪气未除，则致反复发病甚则加重。

2.3 日久成瘀血，迁延难愈叶天士在《临证指南医案》中指出：“初病在经，久病入络”“初病在气，久病入血”。“久病”即指病程日久，正虚瘀阻，病势缠绵，反复发作，多以虚证或虚实夹杂证为主[7]。邪伏于内，初期多为实证，日久则阴阳两虚，邪气久居人体而气血两伤，气为血之帅，血为气之母，气血无力运行瘀滞脉络而生瘀血。瘀血不去，新血不生，病情成进行性发展可致迁延难愈。

郭师认为PNS在临床上具有典型的伏邪致病特点，故用伏邪理论治疗此病可有事半功倍之效果。

3 从伏邪理论探讨PNS病因

PNS发病具有潜伏隐匿、反复发作、迁延难愈等特点，这符合伏邪的致病特点。目前，中医对PNS的病因病机还未形成统一认识，故有必要结合PNS的临床特点，从伏邪理论探讨PNS的病因。

3.1 禀赋不足、肾气亏虚是PNS发病的重要内因郭师认为：PNS发生的主要内因是由于先天禀赋不足。肾为“五脏阴阳之本”，肾气的充盛决定人体正气的强弱。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”现代医学认为遗传是其主要致病因素之一[8]。若肾气不足，不能固护肌体，则为伏邪潜伏肌体提供条件。《素问·评热病》曰：“邪之所凑，其气必虚。”后天伏邪，加重肺、脾、肾三脏虚损，脏腑气血阴阳失调，三焦水液输布失常，水湿内停，泛溢肌肤，可发此病。

3.2 邪伏、外感六淫是PNS发病的重要外因禀赋不足，肾气亏虚是邪气潜伏的内因，而外感六淫是伏邪发病的条件。外感六淫，感而不发，伤精耗气加重脏虚。《素问·疟论》曰: “得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。”伏邪日久潜伏肌体致肌体免疫力下降，伏邪侵袭肾络，肾络受损，此时未发肾病，《中医大辞典》记载: “所谓伏邪者，指藏于体内而不立即发病的病邪”，PNS肾本虚而精不足，邪气伏匿于正虚之所，日久体虚感染外邪，正邪交争，发为此病。

4 从伏邪理论分阶段探讨肾病综合征防治

郭师认为：激素类药物缓解PNS虽有见效，但其属于辛温阳燥之品，长期大剂量使用易使肌体产生内热，且易反跳及复发[9]。配合中药可增效减毒，减少复发，主张辨证论治，分阶段治疗。前期大剂量使用激素阶段郭师建议配降火热、清湿邪、滋元阴药物；激素减量期可加减原方佐以益气养阴的中药；小剂量激素维持阶段，郭师建议佐入助补阳气、温养肾本的中药；停用激素之后，患者会存出现脾肾两虚及瘀血阻络之证，为防止病情反复，需使用健脾补肾、活血通络药物。

4.1 分阶段治疗

4.1.1 足量激素期: 激素起始要足量使用8～12周，激素类药物属于辛温阳燥之品，易生内热以耗伤阴津，故早期患者阴虚火旺之征明显。出现面部潮红、口干咽燥、口渴甚、五心烦热、食欲亢进，小便短赤、大便秘结、舌红少津、苔黄腻、脉沉细或滑数等证候。郭师治疗时多以滋阴清热为主，以六味地黄丸为主方治疗，随症加减，若患者汗多口渴则加用地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎；口干咽燥加玄参、麦冬、石斛等；食欲亢进加知母、生地黄、石膏等；舌红苔黄腻为湿热互结，予黄芩、佩兰、藿香清热祛湿配合治疗。

4.1.2 激素递减期：此阶段激素减量，患者由阴虚内热转为气阴两虚、阴阳两虚。出现神疲少气、口渴不欲饮、手足心热、耳鸣如蝉、大便先干后稀、小便黄浊、舌淡红有齿痕、脉沉细或弦细等气阴两虚表现，郭师治疗时多益气滋阴，常用参芪地黄汤加减治疗；阴损及阳，出现阳虚表现者，以玉屏风散为主方，佐加淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟丝子、枸杞子等温肾之品。随激素减少逐渐减少滋阴药物的使用。

4.1.3 小剂量激素期：郭师认为健脾温肾是PNS激素减量后治疗的关键，PNS发病内因多为先天不足、后天失养，脾肾亏虚是为根本。症多见: 神疲乏力、少气懒言、畏寒喜暖、手足不温、食后腹胀、大便溏，舌体胖大、舌质淡苔薄白、脉弱，多属脾肾阳虚证。郭师主张治宜温补脾肾为主。以桂附地黄汤为主方加党参、黄芪、芡实、莲子。黄芪与党参共用既有补气健脾以升举阳气之意，又兼有补气行水以消水肿之功；芡实、莲子相须而用加强脾肾阳气升举之效，合用可加强温阳而肌体不燥，现代药理学研究表明，芡实中可提取有助于降低尿蛋白的有效成分以防止蛋白尿复发[10]。

4.1.4 激素停用期：患者尿蛋白症状消失，但仍需中药调理肌体，不可骤停中药，否则易致病情反复。此时患者会存出现脾肾两虚及瘀血阻络之证，治以健脾补肾、活血通络为主，可于上方加桂枝、茯苓、僵蚕、地龙、乌梢蛇。桂枝、茯苓共用之法取自方剂“五苓散”，既利水湿缓解患者之标，又温阳通脉，升举元气治疗疾病之本。虫类药善入细微孔隙之处，可使有血者走血，无血者走气，使血不凝滞，气机宣通，肌体经络气血通畅且驱邪不伤正，内通脏腑，外达经络，同时防止蛋白尿复发。