基于“阳化气，阴成形”理论探析泌尿系结石证治关系*

北京中医药大学东方医院

孙樱菲 李河桥△ 杨振霄 于文晓△△ 刘绍明(北京 100078)

提要 对于泌尿系结石，现代医家多采用手术及中药治疗，虽然治疗效果明确，但容易复发是困扰众多医家的难题。中医理论认为泌尿系结石的生成以脾肾阳虚为本，可用“阳化气，阴成形”理论阐释发病机理，“阳化气”不足导致精血津液无法正常生成及运行；痰浊、水饮、瘀血等病理产物为标，精血精微生成异常化生痰浊，运行不畅化生水饮瘀血，造成“阴成形”太过的局面。治疗上当扶阳化气为主，同时兼顾化痰活血通淋之法，以期提高临床疗效的同时，避免泌尿系结石的反复发作。

泌尿系结石是以腰部放射痛、小腹痛、排尿淋漓涩痛或出现排尿中断、血尿、尿中夹有砂石等为主要表现的泌尿外科常见疾病。中医学虽未记载此病名，但多收录其相关临床表现及治疗方案于“腰痛、血淋、砂淋、石淋”等疾病篇章中。流行病学结果显示，泌尿系结石的国内发病率可达约5.8%[1]，且有逐年升高的趋势，加之泌尿系结石复发率很高，5～10年的复发率为50%，20年的复发率则上升为75%[2]，对其证治机制的研究已然成为学者的热点项目。中医认为人体内含阴阳，肌体异常均是由于内在阴阳平衡紊乱所致，故笔者基于“阳化气，阴成形”理论从新角度探讨泌尿系结石的生成，将无形之气与有形之物质密切关联，重新认识泌尿系结石的生成机制，以期与诸位医家交流。

1 阴阳交互是万物生命力的体现

阴阳，是自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括，同时也是中医诊治的哲学基础与基本理论。阴阳一词首见于《易经》，“一阴一阳谓之道”，阐释了阴阳作为自然界的一般规律，是万物生成之本源。《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生，四时之法成。”指出人体继生于自然界，可相互比类。“人生有形，不离阴阳”，古人通过观察自然界的寒来暑往，昼夜交替，意识到人体内的阴阳始终处于流动往复状态，人体的正常生理活动以及疾病进程离不开阴阳流动往复。阴阳的流动往复，即阴阳交互，既有相互滋生的促进面，即《医贯·阴阳论》中的“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，又有对立制约的抑制面，如《素问·阴阳应象大论》“阳盛则阴病，阴盛则阳病”所言。阴阳为万物之本源，阴阳交互则是人体及自然界生命力的表现，二者相互滋生、对立制约，贯穿人体生理功能及疾病进展，成为指导中医治疗的重要思想。

2 从阴阳交互视角探析泌尿系结石的生成原因

《黄帝内经》认识阴阳，认为阳具有运动、上升、无形的属性，而阴具有静止、下降、有形的属性，随后基于阴阳所主功能之不同提出“阳化气，阴成形”理论，进一步强调二者属性之不同。李中梓在《内经知要》解释道：“阳无形，故化气；阴有质，故成形。”《黄帝内经素问译释》将其进一步解释为阳的运动，可以将有形之物质化生为清气和能量；阴的凝聚，可以将无形之气及外界物质构成有形物质[3-4]，由此可见，阴阳交互是联系无形之气与有形之物质的桥梁。

张景岳在《类经》中云：“形之存亡，由气之聚散，故形归于气。”认为阳所化生的清气与能量可推动脏腑化生血、津液等阴精物质；精气学说中的“精化气”理论是指阴精物质能够滋养脏腑以助化生阳气，推动人体生命活动。“阳化气”与“阴成形”之间交互影响，平衡一旦打破，“阳化气”不足或“阴成形”太过均是疾病发生的重要诱因。然而，《医理真传》中明确指出：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”阴阳二者虽相互影响，但唯有阳气充盛宣通之时，方可保证阴精正常化生并运及诸脏充养，真正发挥“精化气”之功能，由此可见，“阳化气”不足实为“阴成形”太过的前提条件，故治疗疾病当以扶阳为主，凭此机理探析泌尿系结石的生成机制，可作为指导临床辨证治疗的理论支撑。

2.1 “阳化气”不足是结石生成之本源 正常人的尿液中包含两种成分，一种为人体代谢后的产物溶质，主要以尿酸、草酸、磷酸、钙等多种代谢元素为主，亦有少量枸橼酸盐、焦磷酸盐、TH蛋白、降钙素、尿桥蛋白和葡胺聚糖等结晶抑制因子存在；另一种则为流动的水溶剂。有研究证实，结石的生成机理是人体尿液浓度超过该温度下的尿液溶解积，使得溶质以晶体的形式析出，具体原因有二，一是尿液溶质中的尿酸、草酸等代谢元素作为组成结石的重要组成成分，其浓度与结晶抑制因子之间存在动态平衡，代谢元素浓度过高或者结晶抑制因子占比减少，均会有晶体析出之象；二是尿液中的水溶剂大大减少，导致尿液浓度过高而析出晶体[5]。

从中医学角度重新认识尿液的组成成分，可将尿液中的结晶抑制因子溶质以及水溶剂归类于“精”的范畴，而尿酸等代谢元素可归类于“病理产物”范畴。广义的“精”包含了由气血化生而成的构成和维持人体生命活动的精微物质，包括血、津液及生殖之精、水谷精微、脏腑之精等[6]。正常人尿液始终处于过饱和状态，有结石生成趋势，此时结晶抑制因子能够有效抑制晶体聚集成核从而阻断结石的形成，故从功能来看，结晶抑制因子当属“精微物质”类别。此外，《内经》将“津液”解释为人体内的流动水液，并将尿液归类于“津液”范畴[7]，而尿液的流动性离不开水溶剂的参与，故尿液中的水溶剂实为“津液”范畴。由于泌尿系结石是由于尿酸、草酸、钙等代谢元素不断堆积而成，与中医学认为结石乃痰浊瘀阻等病理产物日久停聚而致的病机思想不谋而合，故将尿酸等代谢元素归类于“病理产物”范畴。

张志聪曰：“中焦之气，蒸津液，化其精微，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”脾为后天之本，为肌体生长化生能量，所纳水谷饮食在脾阳之气的运作下化为精血津液并四布全身，尿液的生成及运行均离不开脾阳的参与，如若脾阳亏虚致使精微物质停滞体内而不运，可化生膏浊痰浊等病理产物而堆砌成石。脾虽位居中焦，但其阳气扎根于坎中之阳，肾中元阳温煦脾阳生成，即“元阳者，即无形之火，以生以化神机是也，性命系之，故亦曰元气”(张介宾《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)；坎中之阳虽为其根本，但仍需脾阳源源不断的输送精微物质以蓄养不断，诚如《类经》“精化为气，元气由精而化也”所言。故脾肾二阳荣辱与共，牵一发而动全身，往往合而病发。如若脾肾阳气亏虚，一方面肾中元阳亏虚，自身主水之力减，再加对脾、肺、三焦等脏腑阳气补充不及，致使肌体对津液及精微的通条气化失司，痰湿瘀血等有形实邪聚而成形，导致尿液中溶质浓度增高，尿液超饱和状态形成，达到结石生成浓度阈值，生成机制启动，即所谓“水结则化为石”。另一方面，脾阳亏虚导致精微物质的化生不足，既不能生成结晶抑制因子抵抗结石进展，亦不能生成水液稀释尿液浓度，同时也阻碍肾中元阳的填充，火缺薪柴而不旺，久之形成脾肾两阳俱虚的恶性循环，这也就解释了为何阳虚体质是结石复发群体的常见体质类型之一[2]。

2.2 “阴成形”太过是结石凝结之标因 中医学认为，精、血、津液者，为流行于人体内具有滋润濡养作用的液体，属阴。阴者具有易于凝聚的特性，唯有阳气发挥温煦推动之功，促其周转流动于人体，方可避免聚而停滞。若阳气亏虚，气促不行，阴液静停，化生痰浊瘀血等病理产物，极易引发结石[8]、癥瘕[9]、结节[10]等有形之变，体现张景岳“阴静而凝，故成形”之意，证实“阴成形”太过实为结石发病的触发因素。然而痰浊之邪既为结果又为起因，痰浊既生，则周身气机受阻，脾肾先后天运转不利，阳气更衰，阻滞亦甚，痰浊渐增，如此往复，故痰浊与脾肾阳虚相互制约，造成泌尿系结石患者复发率极高的局面[11]。

3 扶阳法治疗泌尿系结石

受《黄帝内经》“重阳”观念的影响，张仲景提“扶阳法”并将其应用于六经疾病中。郑钦安于《医理真传》云：“水土合德，世界大成矣。”强调治病当以调和脾肾二脏之阳为要，使人体内水不过寒，土能冲和，则百病可消[12]。张景岳认为“阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即为水”。脾肾两脏，一主运化，二主水，二脏阳气不足，不能温化水液，聚生水湿痰浊，可致结石，故治疗上注重使用升阳药物，阳气足则可化水液为阴精，避免结石再生[13]。基于古代医家的理论支持，后世医家于临床治疗结石上也秉持着脾肾同治、升阳养阴为治疗原则。李家琦等[14]治疗脾肾阳虚型泌尿系结石，注重先强脾健肾，复其气化之功，再行化石之治，可用附子理中汤或补中益气汤加减。张秋雨[15]所拟温肾化石汤于治疗肾虚湿热型泌尿系结石疗效确切，其组成以金匮肾气丸为主方，阴阳双补，以期“阳得阴助而生化无穷”。

泌尿系结石的形成实为“阳化气”不足，导致“阴成形”太过而触发的结果，病机当属本虚标实，治疗以补脾健肾，培扶阳气为主，促进肌体生成水溶剂、结石抑制因子等精微物质，前者稀释尿液，阻止尿液超饱和状态的形成；后者抑制结石生成机制启动，阻止结石进一步生成。临床上常选用附子、干姜、黄芪等滋补药物助“阳化气”，同时适当给予熟地黄、酒山茱萸、当归、川芎等直补精微，阴中求阳，使阳生化有源。扶阳的同时注重消除有形实邪，即阻止尿液中溶质聚集，降低尿液浓度，避免结石析出，常予延胡索、香附、三棱、莪术、王不留行等行气化瘀通淋。

4 典型病案

张某，男，58岁。2018年8月10日初诊。主诉：双侧腰部间断性疼痛并伴血尿5年。既往左侧输尿管结石手术史6年，左侧肾结石病史5年，期间服用排石颗粒未见结石排除。现症见：腰膝痠耎，面色虚浮泛黄，缺少光泽，四肢倦怠无力，精神萎靡，每日泻下3～4次，近年来阳事不兴，偶有遗精，阴囊潮湿，舌淡黯苔薄白、舌下络脉紫，脉沉细。超声结果显示：左肾集合系统可见一结石，直径约0.9 cm，左肾可见轻度积水；右侧未见异常。中医诊断：石淋(脾肾阳虚证)；西医诊断：肾结石。治宜健脾益气，补肾通淋，方选附子理中丸加减。方药：附子、人参、干姜各10 g，白术15 g，炙甘草、柴胡、枳实各12 g，白芍30 g，鸡内金15 g，金钱草30 g，黄芪、茯苓各15 g。配药颗粒7剂，每日1剂，早晚饭前30 min冲服。二诊(2018年8月26日)患者精神渐佳，食欲增加，腰间绞痛较前增加并伴血尿，舌淡黯、苔薄白，脉沉细。超声复查结果提示左肾轻度积水，左输尿管下端结石，直径约0.9 cm。于上方基础上增加延胡索18 g，嘱患者服用2周，配合日常弹跳锻炼。三诊(2018年9月10日)患者自述于2日前腰部出现剧烈痠痛，排出1颗结石，2日内腰部疼痛未再发作，尿液可见微量血丝，超声复查结果提示左肾积水、左侧输尿管下端结石消失，观察患者舌脉：舌淡、苔薄白，脉象和缓。遂停其汤药，予附子理中丸行巩固治疗，并嘱定期复查。

按：患者主诉为双侧腰部间断性疼痛并伴血尿，且超声结果提示左肾集合系统可见直径约0.9 cm大小的结石，具备肾结石特征性症状表现。考虑到患者肾结石病史较久，有久病伤阳之趋势，再加平素规律服用排石颗粒，其内苦寒清利药居多，久服可攻克伐正，由此可见，该患者的根本病机是为体内阳气不充，“阳化气”不足则津液不利，聚集堆砌形成有形实邪，形成“阴成形”太过之局面。肾为一身阳气之根本，内藏命门之火，肾阳亏虚，则命门之火无以温煦脾土，脾肾两脏所主水道通利功能失司，则化生水湿瘀血等病理产物，故见结石生成并反复发作，同时伴见阴囊潮湿等水饮征象以及舌淡黯、舌下络脉青紫等瘀血表现。肾阳不足，其所主腰府失以温煦，膀胱气化失司，精关启闭失控，故见腰膝痠耎，阳事不兴，偶有遗精；脾阳不足，气血无以化，精微无所运，上不荣头面，故见精神萎靡，面黄虚浮。综上所述，治疗该患者当以补益脾肾之阳为要，故予附子理中汤直补脾肾亏虚之阳气，同时加予柴胡、枳实、白芍三药，取四逆散理气通阳之意，加速阳气周转于人体，通其郁滞，遏止病理产物的聚集形成；黄芪、白术、茯苓三药健脾肾之气，利水湿运化，增强“阳化气”之功；鸡内金、金钱草既可通过加强输尿管平滑肌张力以助结石排出体内，又可通过降低尿液中尿酸、草酸钙等浓度以降低结石的复发率，发挥遏制“阴成形”太过之用[16-17]。二诊患者疲乏感等基础病情缓解，证明药证合一，可继服本方，患者腰部疼痛加重证明结石活动度增加，遂予延胡索18 g，既结合白芍以止痛，又联合柴胡等行气通淋药物助石排出。三诊时，患者已然排除结石，考虑到患者有反复发作的病史，故以改善患者体质、巩固已有疗效、防治结石复发为治疗目的，予患者附子理中丸常规服用，并嘱患者定期复查。