以“东垣学术”为例谈中医传承中“不全”与“补全”*

河北医科大学第四医院中医科

李建波 张海涛△ 霍炳杰(石家庄 050011)

提要 李东垣先生为金元四大家之一，创立了“脾胃学说”，作为易水学派代表性医家，其学术传承是易水学派乃至燕赵医学流派传承的重要组成部分，研究其学术思想及传承对于指导中医临证大有裨益。本文以东垣学术特点及其方药运用为线索，对比后世医家丰富和发展其学说的相关例述，以及东垣在枳术丸等方剂上的发挥，承其师，补其全，以此研究从发现医家“不全”到后世医家“补全”的中医传承模式，以期对中医学派传承研究与学习提供新思考。

李东垣(1180-1251)，名杲，字明之，晚号东垣老人，宋金时真定人(今河北正定)，金元四大家之一，其师从易水张元素先生，并在《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典基础上，结合自身实践，提出“脾胃是元气之本”“内伤脾胃，百病由生”[1]等学术观点，被后世称为“补土派”。

作为易水学派代表，“东垣学术”有着承前启后的特点，对后世医家影响深远。然东垣在其著述中多次强调“从权”，即是提醒后学者不可拘泥、固化其理法方药。笔者导师刘亚娴教授对于学习经典与传承学术，亦强调“尊经”与“脱框”，既要学习古人和老师的经验，也要知其不足、阐发新识(脱框)[2]。正所谓著书立说难有十全，医圣张仲景在《伤寒论》[3]序中有言：“若能寻余所集，思过半矣。”《张氏医通》[4]中亦有言：“且从古立言，止就一端而论。”由此可见，任何学派、学说都可能存在不足，若能从一端而发至多端，则如医圣所言，大有成效。因此，学习“东垣学术”传承特点，了解其传承中后世医家如何补缺，以至汇“溪”成“江”，对学习和了解中医学派传承及提高中医临证水平大有裨益。笔者以“东垣学术”为例，阐述东垣学术思想及方药经验流传、发展过程中，东垣在“枳术丸”等方药上对其师张元素的“补全”以及后世医家有意无意“补全”东垣学术“不全”的例证，从而为研究历代医家学术和经验传承提供研习新模式。

1 东垣学术概略

东垣学术思想主要体现在《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》等著作中，其受张元素脏腑辨证学说影响，阐发《内经》“土者生万物”理论，提出“人以胃气为本”，突出强调脾胃在人体的作用。

1.1 创立“脾胃学说”，提出以脾胃为中心，重视脾胃，认为“脾胃是元气之本” 《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》[5]曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”而元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，“皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名”(《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》[6])。其明确指出“分而言之则异，其实一也”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)。反之，“则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。即后世所言“内伤脾胃，百病由生”说。由此可知，“脾胃是元气之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生”，这是东垣脾胃学说中的基本论点。

1.2 重视气机升降 《吴医汇讲》[7]有言：“求东垣治脾胃之法，莫精于升降。”东垣强调脾胃是肌体升降枢纽，《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”人顺应四时之气，起居有时，饮食有节，则能保持脾胃正常的升清降浊功能，元气充沛，人体无恙。否则，脾胃受损，影响升降，便会出现两种变化：“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”(《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》)。但其更重视升发，认为只有脾气升发，水谷之气上升，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火方可潜降。反之，谷气不升，脾气下陷，元气即现亏乏，生机受损，脏腑经络受病，阴火亦随之上冲为害。因此，其临证喜用升麻、柴胡等，助脾土升发而调畅气机。如《脾胃论·升降浮沉差互反损论》曰：“下者举之，得阳气升腾而去矣。”

1.3 重视风药的运用 东垣喜用风类药，如柴胡、升麻、防风、羌活、独活等。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”《脾胃论·升降浮沉差互反损论》曰：“……必用升阳风药即瘥，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱……”“大法云：湿寒之胜，助风以平之。又曰：下者举之，得阳气升腾而去矣。”《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“泻阴火，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使火发散于阳分，而令走九窍也。”“肝之脾胃病也，当于本经药中，加风药以泻之。”《脾胃论·分经随病制方》曰：“经云，肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也。”但其又指出，风药不可过度使用，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之。如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气，而益其病故也。”

1.4 尊《内经》“劳者温之，损者温之”创“辛甘温除热法” 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出“火与元气不两立，一胜则一负”，并回答然则奈何，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，创补中益气汤，此即后世所言“甘温除热法”。

2 东垣学术及其方药在后世传承中的“不全”与“补全”

东垣学术承前启后，后世医家在不断临床实践中，有意或无意地对其学术或方药中的“不全”进行“补全”，推动着东垣学术流派乃至中医学的不断进步。

2.1 脾胃学说的“不全”与“补全” “不全”：东垣在著述中重视脾胃之阳，其认为“脾胃一伤，阳气日损”，而对脾胃之阴则论及较少。“补全”：后世《慎柔五书》承东垣学术，并提出重视脾阴，创慎柔养真汤，并提出补脾阴煎药方法，即去头煎不用，只服第二三煎[8]。至清代叶天士创立养胃阴之法，提出“阳明燥土得阴自安”[9]，代表方为养胃方，方宗《金匮要略》麦门冬汤化裁而来，二位医家均补充了东垣重阳轻阴的脾胃辨治体系。

此外，后世张锡纯发展大气下陷理论，创升陷汤；对比东垣中气下陷说，创补中益气汤，前者为大气，乃心肺之气，后者为中气，乃脾胃之气，张氏在立说创方过程中有无参考东垣理论不得而知，但二者在临床发病中有无交叉，值得思考借鉴。

2.2 脾胃气机升降理论的“不全”与“补全” 东垣重视脾胃气机升降，但其言升多，谈降少，如补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤等等，临证喜用升麻、柴胡等升发脾之阳气。且其认为脾胃均主升浮，如：《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》：“胃者，行清气而上，即地之阳气也。”《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》：“胃气、谷气、元气，甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也。”《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》：“盖胃气不升，元气不生，无滋养心肺，乃不足之证也。”至清代叶天士《临证指南医案》提出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”临证主张降胃浊，使脾升胃降，枢机和利。叶氏的这一发挥是对东垣脾胃升降理论的“补全”。至于胃是喜升还是喜降，东垣云胃升是指“脾胃腐熟水谷的生理功能”，如《内经》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……”而叶氏谓胃降则是基于胃为六腑之一，传化物而不藏。二者所论，并无矛盾。而叶天士的这一“补全”验之临床，确有疗效。

2.3 方药传承与发挥中的“不全”与“补全”

2.3.1 方剂上

枳术丸：为张元素《医学启源》所载方剂[10]，东垣《内外伤辨惑论》言：“易水张先生枳术丸，治痞，消食，强胃。”对比《金匮要略》枳术汤，可知张元素承仲景之制，发之“不全”，以荷叶裹烧饭为丸，重在强胃消食。而东垣在此基础上，继续“补全”，创制橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等多个枳术丸，进一步拓展临床应用。另外，《和剂局方》中载有枳实理中丸，即是白术大于枳实的配伍，张元素有无参考《和剂局方》，还是只参考了《金匮要略》，无从考证，但枳术丸承前启后中均暗含着“不全”与“补全”。

生脉散：东垣在《内外伤辨惑论》中载：“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热，补水之源，五味子之酸，清肃燥金，名曰生脉散。孙真人云：五月常服五味子，以补五脏之气，亦此意也。”而张元素在《医学启源》中即称生脉散可“补肺中元气不足”。继续追根溯源，孙思邈在《千金方》中即有生脉散记载。《伤寒论》之炙甘草汤中含有人参与麦冬的配伍。而在东垣之后，《医学入门》载有“扶脾生脉散”，《温病条辨》载有“加减生脉散”，均拓展和丰富了生脉散的应用，蕴含着“补全”之意。

清暑益气汤：东垣《脾胃论》中载之，其言长夏湿热胃困尤甚用之。清代张路玉曰：“《金匮要略》太阳中暍，‘发热恶寒，身重疼痛’条，本无方治，故‘东垣特立清暑益气汤，足补仲景之未逮’。”后世医家王孟英则批东垣之方“有清暑之名，而无清暑之实”，并亦创清暑益气汤，言之“清暑热而益元气”[11]。何绍奇认为，前者适用于元气不足之体感受暑湿，后者则为阴虚之体感受暑热，二者立方用意不同，各有所长。抛开二者孰劣孰优，王氏清暑益气汤确是“补全”之作。

半夏白术天麻汤：东垣《脾胃论》中所载，治疗痰厥头痛。而在其师张元素论著中即有半夏天麻之记载，如化痰玉壶丸，即是南星、半夏、天麻之伍，细思可知，其承于《金匮要略》之法“病痰饮者，当以温药和之”，并与苓桂术甘汤、泽泻汤、真武汤等经方有同源之象。后世医家程钟龄所著《医学心悟》中，亦有半夏白术天麻汤，对东垣方药有所发挥，且目前临床广泛运用[12]。

2.3.2 药物上

全蝎：《脾胃论论饮酒过伤》中有一方剂神保丸，“治心膈痛，腹痛，血痛，肾气痛，胁下痛，大便不通，气噎，宿食不消”，方由“木香、胡椒、巴豆、干蝎”组成，刘亚娴老师关注到干蝎七枚，用量很大，而治一身尽痛，由此引申在治疗肠系膜淋巴结炎等脐周痛时，常以小建中汤加全蝎治之，疗效较单纯小建中汤明显提高[13]。此即以先贤之验补今时之治。

生甘草炙甘草合用：东垣著作中，多个方剂均有生甘草炙甘草合用，对于合用之思，医家各有所论，但至少增加了甘草的用量。而对生甘草的体会，张元素著作中有甘草梢治疗茎中痛之说，而后世医家王清任《医林改错》中载有黄芪甘草汤[14]，其言：“黄芪甘草汤治老年人溺尿，玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效。”其甘草用量八钱，王氏有无参考张氏之说无从考证，但王氏之黄芪甘草汤黄芪四两确是“补全”无疑。刘亚娴老师受王氏论述之启发，将黄芪甘草汤拓展应用于前列腺癌的治疗中[15]，疗效满意，这也是甘草之用的“补全”之例。

生地黄熟地黄合用：东垣著作中，亦有不少方剂生地黄与熟地黄合用，如当归六黄汤、通幽汤、升阳去热和血汤等等，对于地黄不少医家认为其滋腻脾胃，而东垣作为补土派代表，何以生熟地黄并用？对此，后世医家张景岳更有发言权，其对熟地黄用之甚广，用量甚大，其认为“脾主湿，湿动则生痰”“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，创“金水六君煎”之治痰之剂[16]。刘亚娴老师以“不补补之之方”用于妇科疾病的治疗，方中熟地黄用至60 g[17]，未发现有滋腻碍胃者。可见对于中药的运用体会，从前人到后人，均在“补全”中发挥与完善。

3 小结

中医学的传承与发展，使得各家学说必然要争鸣，在争鸣中不断丰富和完善，由于受制于历史客观因素等影响，任何医家和学派都不可能尽善尽美，有其优势,亦有其学术局限，继承其优势，发现其“不全”及后世对其“补全”，反过来推动了中医学的发展。“东垣学术”也经历了当时的“不全”与后世的“补全”，“不全”并不是否定，而不断地“补全”是学术发展的必然要求，中医学也正是在这样的“不全”与“补全”中源远流长，生生不息。笔者以“东垣学术”为例所介绍的“补全”只是略举一二，但为抛砖引玉，意在阐明：研究历代医家的学术“不全”及后世之“补全”，对更好的促进中医中药传承有着积极意义。