共病对肺癌患者住院费用的影响

金秀，匡莹

南通市肿瘤医院人事科，江苏 南通 226000

共病指同一个体有两种或两种以上的慢性疾病同时存在[1]。持续升高的共病患病率已成为各国卫生体系面临的重要问题[2]。有研究显示肿瘤患者常有多种慢性非传染疾病共存，但目前共病的研究主要针对老年人群，对肿瘤方面的共病研究较少[3]。肺癌是当前常见的恶性肿瘤之一，据统计，2008年全球肺癌的发病率和病死率在恶性肿瘤中均占首位[4]，到2012年，发病率和病死率最高的仍是肺癌[5]，在我国，肺癌是癌症防治的重点病种。由于病情复杂、治疗周期长等原因，肺癌患者的经济负担重。据中国肺癌直接经济负担研究的估算，2015年我国肺癌医疗总费用达到243.1亿元，平均年增长速度为14.6%，肺癌住院总费用达到194.5亿元，平均年增长率14.3%[6]。本文初步探讨共病是否影响肺癌患者住院费用及影响程度、作用机制，为有效控制医疗费用的快速增长、减轻患者经济负担提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究患者数据来源于南通市肿瘤医院HIS系统，从中导出2014—2021年出院主诊断为肺癌（ICD-10编码为C34）的病案首页相关资料信息，包括病案号、性别、年龄、参保类型、住院时间、出院时间、出院主诊断、出院次诊断、是否手术、住院费用等。

为提高纳入数据的准确性，确保结果的可靠性，剔除导出数据中住院时间不足1 d的病例；重要信息缺失的病例；重复病例。经筛选和核对，最终纳入7 765例肺癌患者病例。为了减少物价因素对不同年份肺癌患者住院费用的影响，在进行费用分析前，对住院费用进行贴现分析。

1.2 方法

根据肺癌患者共病数量将患者分为4组，由于肺癌患者住院费用为偏态分布数据，因此进行单因素分析时采用非参数检验，两独立样本运用Mann-Whitney U检验，多个独立样本运用Kruskal-Wallis H检验，P<0.05为差异有统计学意义。研究共病与住院费用的关系，以经对数转化后的住院费用为因变量（住院费用取对数后呈近似正态分布数据），共病数量、住院时间、治疗方式作为自变量，性别、年龄、参保类型作为控制变量，对住院费用进行多元线性回归分析。

2 结果

2.1 肺癌患者共病现状

纳入研究的7 765例肺癌患者中，单纯肺癌患者4 728例，占60.89%，肺癌共病患者3 037例，占39.11%，其中肺癌共1种疾病患者1 924例，占24.78%，肺癌共2种疾病患者的729例，占9.39%，肺癌共3种疾病患者384例，占4.94%，见表1。

表1 肺癌患者共病数量的分布特征

2.2 住院费用总体趋势

分析各组患者2014—2021年平均住院费用，结果显示，肺癌共病患者的费用高于单纯肺癌患者。肺癌患者共1种疾病的费用变化趋势与单纯肺癌相一致；共2种疾病的患者住院费用在2018年出现一个快速上升后2019年缓慢下降，2021年达到最大值；共3种疾病的患者平均住院费用波动较大，在2016年和2020年出现两个峰值，见表2。

表2 2014—2021年各组平均住院费用（元）

2.3 住院费用比较分析

单纯肺癌患者住院费用中位数2 1281.78元，肺癌共1种疾病费用中位数25 352.25元，肺癌共3种疾病住院费用中位数22 912.25元。不同共病数量肺癌患者的住院费用差异有统计学意义（H=36.800，P＜0.05），见表3。

表3 不同共病数量患者住院费用比较（元）

2.4 住院费用单因素分析

通过频率分布直方图和正态性检验可知，本文纳入的患者住院费用呈偏态分布（Z=0.132，P＜0.001），因此对两个独立样本资料采用Z检验，多独立样本资料采用H检验。肺癌患者住院费用单因素分析结果显示，性别、年龄、参保类型、治疗方式、住院时间、共病数量均对住院费用有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 住院总费用单因素分析（元）

2.5 住院费用回归分析

以经对数转化后的住院费用为因变量（住院费用取对数后呈近似正态分布数据）进行回归分析，由表可知，在控制其他因素不变的情况下，与单纯肺癌患者相比，共1种疾病肺癌患者住院费用增加了0.011个单位（β=0.011，P＜0.05），共2种疾病患者住院费用增加了0.021个单位（β=0.021，P＜0.05），共3种疾病患者住院费用增加了0.049个单位（β=0.049，P＜0.05）。住院天数每增加1 d，住院费用增加0.016个单位（β=0.016，P＜0.05），见表5。

表5 肺癌患者住院总费用回归分析

3 讨论

共病对肺癌患者住院费用有影响，共病数量越多，对住院费用影响越显著。一项美国数据显示患者共2种或3种慢性疾病，其医疗花销比单纯疾病患者高出19%，共4种或5种慢性疾病其医疗花销比单纯疾病患者高出32%[7]。美国医疗费用调查数据显示：31.5%的慢性病共病患者的治疗费用占美国医疗总费用的71%[8]。金琇泽等[9]在研究中国老年人共病对医疗卫生支出的影响时发现，患者共患3种慢性病的医疗卫生支出是共患2种疾病的2倍，每增加一种共病，医疗费用增加36.5%。分析原因，从治疗方面看，肺癌患者同时患有多种疾病可能导致疾病发生症状不典型，病情较为复杂，需要辅助更多的检查手段，包括影像学检查、实验室检查等，从而增加诊断费用；在治疗的过程中可能需要使用多种药物，从而增加药品费用；相较于单纯肺癌患者，共病患者的住院时间更长，从而增加护理费。从预后方面看，患者共多种疾病可能会影响预后，增加患者诊疗次数，消耗更多的医疗资源，多项研究显示，共病数量的增加与卫生服务利用的增加明显相关[10-11]。

3.1 以患者为中心

“以疾病为中心”的传统治疗理念会带来诸多的问题，如更高的病死率、不良反应发生率，更多的计划外的医疗服务消耗，更低的生活质量。以患者为中心，关注患者整体而不仅仅是疾病本身，采取个性化、综合化的治疗手段来尽可能恢复患者功能、提高生活质量。共病患者病情复杂，在诊治的过程中应以临床实践指南为指导，制订个性化的治疗、护理、康复方案。以患者为中心的理念还强调患者自身加入疾病的诊疗过程当中，提高患者对共病的认识及自身病情的了解，从而改变患者的生活方式，增强自我管理意识。共病的危险因素包含许多不健康的生活方式，因此增强患者的自我管理意识对共病预防、诊疗、康复有重要意义。

3.2 加强多学科合作

共病患者有着复杂的医疗需求，临床工作中需要多学科通力协作。组建包含临床医生、护士、临床药师、营养师、康复科医生、社区工作者等多学科团队[12]，树立整体性的医疗理念，重视共病患者诊疗的连续性，对共病患者不仅“治病”，还提供健康教育、体检、健康咨询等服务。目前，本院实行的多学科综合治疗（multi-disciplinary treatment,MDT）模式在肿瘤共病患者的治疗上有一定的可取之处。MDT是指由多学科转接围绕患者的病情进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制订出最佳的治疗方案，其突出以患者为中心、个体化治疗的特点。与发现问题后进行专家会诊不同的是，MDT强调尽早从多方面发现问题从而进行干预。

3.3 制订临床实践指南

我国对共病的临床研究起步较晚，对共病患者的诊疗、护理、康复尚缺乏系统、科学、有效的管理途径。有关部门应重视对共病的临床实践研究，借鉴国外经验，制订合理的临床实践操作指南。2017年英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Care excellence,NICE)[13]发布了关于临床共病评价和管理的指南，为医学实践提供指导参考。该指南建议医护工作人员针对共病患者制订适用的管理方案，并主动使用电子健康记录来识别以上诸类高危人群。我国研究人员基于我国国情，运用复杂性科学理论，设计出共病护理管理复杂性模型[14]。该模型根据患者的个人目标和优先偏好制订诊疗方案，考虑影响因素的多样性并进行动态化管理，强调共病护理不仅要实现临床目标，更要提高患者的健康状态。

3.4 合理规范用药

对医生而言，共病患者的药物治疗是一个难题，因为用药指南只针对单一疾病，很少涉及共病的问题，并且用药指南一般只对药品的适应证作出解释，很少会说明什么时候应该停止用药。患者存在越多的长期症状，就可能接受越来越多的药物治疗，从而导致药品费用增加，并且长期用药可能导致严重不良反应或药物拮抗，并增加住院风险。药费在患者住院费用中占比较大，合理控制药费是控制肺癌共病患者住院费用快速增长的关键，这是政府、医保机构及医院等的共识[15]。

3.5 探索差异化的报销比例

共病加重了患者的经济负担，特别是随着年龄的增长，共病数量增多，患者的经济负担更重。Fries JF[16]认为老龄化人口对卫生服务的需求随年龄呈指数上升，尤其是死亡前最后几年的卫生费用比其他年龄组人口的医疗费用高，并将其称之为暮年费用（cost of dying）。共病患病率的不断攀升对医保政策提出了新要求，政策应当适时调整以应对挑战。医保支付政策设计需要考虑到患者的共病情况，特别是老年共病患者，应制订差异化的医保支付政策，提高共病患者报销比例，提高共病患者报销比例，减轻共病患者经济负担。