经导管主动脉瓣置换术后迟发性冠状动脉阻塞1例

巫凯敏 王斌 张国明 丁立成 孙广峰 欧尾妹 留志贤 黄承敏 王焱

自2002年经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）首例成功以来［1］，其术式已成为外科手术高危或禁忌的老年症状性主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。但TAVR术后可能出现冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞、卒中等并发症，这些并发症的防治是目前临床关注的焦点。其中冠状动脉阻塞是TAVR术后少见却致命的并发症。本文报道1例TAVR术后迟发性冠状动脉阻塞（delayed coronary obstruction，DCO）病例，并简要介绍目前的研究进展。

1 临床资料

患者 女，66岁。因“间断活动后胸痛1周”于2020年12月3日入住厦门大学附属心血管病医院急诊科。患者1周前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈闷堵感，伴有出汗、乏力，无放射痛，无咳嗽咳痰，无心悸气促，休息数分钟可自行缓解，为进一步明确诊治收入院。入院查体：体温36.2℃，心率64次/分，呼吸20次/分，血压140/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，心音正常，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。既往史：该患者2个月前于外院诊断为“主动脉瓣重度狭窄”，并完善TAVR术前CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：冠状动脉未见明显狭窄，置入26号Venous A瓣膜（启明医疗）。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调节血脂、稳定斑块，硝苯地平、缬沙坦降压等药物治疗，无胸闷痛、气促等症状。既往有高血压病史30余年，收缩压最高200 mmHg，长期口服硝苯地平（30 mg、每日1次）、缬沙坦（80 mg、每日1次）降压，血压控制在140/70 mmHg左右；有高脂血症病史，长期口服阿托伐他汀（20 mg、每晚1次）（TAVR术后2个月来降压降脂方案不变）。实验室检查示：肌钙蛋白T 14.9 ng/L（0～100 ng/L），N末端B型脑钠肽前体（aminoterminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）288 pg/ml（0～125 pg/ml），D-二聚体0.49 mg/L（0～0.55 mg/L）。心电图示：窦性心律，V1～V3导联R波递增不良（图1）。超声心动图示：主动脉瓣人工瓣膜置换术后，主动脉瓣位人工瓣膜位置及功能正常，少量瓣周反流（左心室射血分数61%）。

图1 入院心电图

结合患者症状及心电图表现，考虑心肌缺血可能，且患者近期完善TAVR，需警惕TAVR术后冠状动脉阻塞。入院后完善冠状动脉CTA示：左主干（left main artery，LM）开口金属伪影，管腔显影浅淡，管腔重度狭窄（图2）。明确诊断：TAVR术后DCO。结合患者实际情况及参考文献报道，拟采用冠状动脉介入治疗。

图2 入院后冠状动脉CT 血管造影示左主干开口重度狭窄（箭头所示）A. 曲面重建（左回旋支 0°）；B. 曲面重建（左回旋支 117°）

结合冠状动脉CTA结果，以猪尾导管于升主动脉造影示：LM开口90%狭窄，左前降支未见明显狭窄，左回旋支未见明显狭窄（图3 A）。放置JL 3.5指引导管到位，进一步行冠状动脉血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）示：LM开口最小管腔面积1.99 mm2（图3 B），考虑LM开口受压变形，有介入处理适应证，遂在IVUS指导下于LM开口置入Resolute 4.0 mm×12 mm支架（美敦力公司）1枚（支架突出冠状动脉开口进入瓣架内1～2 mm，图3 C～D）。术后患者恢复良好。于术后第5天出院，出院带药方案：阿司匹林（100 mg、每日1次），氯吡格雷（75 mg、每日1次），阿托伐他汀（20 mg、每晚1次），美托洛尔缓释片（23.75 mg、每日1次），缬沙坦（80 mg、每日1次），硝苯地平缓释片（30 mg、每日1次），雷贝拉唑（10 mg、每日1次）。门诊随访1年未再出现活动后胸痛。

图3 冠状动脉造影 A.左主干开口90%狭窄（箭头）；B. IVUS 示最小管腔；C.左主干置入支架；D.术后IVUS 图像

2 讨论

TAVR已成为外科手术高危或禁忌的老年症状性主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段，而TAVR相关的并发症仍是临床关注的焦点［2］。冠状动脉阻塞是一种TAVR少见而致命的并发症，其总体发生率＜1%（0.66%），但30 d全因死亡率高达40.9%，12个月全因死亡率高达45.5%，值得临床医师高度重视［3］。根据发生时间，冠状动脉阻塞可分为急性冠状动脉阻塞和DCO，后者是指在患者成功实施TAVR且以稳定状态离开手术室后，出现LM或右冠状动脉开口处闭塞，经血管造影、手术或尸检确诊为冠状动脉阻塞［4］。DCO发生时间在术后0～7 d内为早期DCO，发生时间在术后7 d至数年为晚期DCO。研究显示DCO的发生率约为0.22%，院内死亡率可高达50%［4］。

早期DCO的发生机制可能与TAVR术后局部血肿、夹层形成或者人工瓣膜持续扩张有关，而晚期DCO则可能与血栓栓塞、人工瓣膜内皮化或局部纤维化相关。女性、瓣中瓣置入、使用自膨式瓣膜、冠状动脉开口高度低（＜12 mm）、主动脉窦较小（＜30 mm）、瓣膜至冠状动脉开口距离小（＜4 mm）等可能与DCO的发生相关［4］。DCO最常发生于术后24 h内，最常见的临床表现为心搏骤停，其他临床表现包括：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死或心绞痛。DCO以LM受累的比例最高［4］。

本例患者表现为不稳定型心绞痛，症状大概出现在TAVR术后70 d，冠状动脉造影示LM受累，结合IVUS影像，考虑与人工瓣膜持续扩张导致LM开口受挤压相关。应用冠状动脉介入方法成功解决LM阻塞的问题，1年随访未再发心血管事件。对于TAVR术后出现冠状动脉受累的情况，可以借助冠状动脉CTA明确冠状动脉开口受累的情况，同时，腔内影像学（如IVUS）的应用也有助于明确发病机制。在冠状动脉造影过程中，如果造影导管难以到位，可以借助升主动脉造影寻找冠状动脉开口的位置，也可利用导引导丝来使指引导管到位。

为了预防TAVR术后出现冠状动脉阻塞，最重要的是术前筛选出冠状动脉阻塞风险高的患者。对于此类患者，应尽量避免实施TAVR；若必须实施TAVR，则需要作出相应的预防措施：（1）在允许的情况下选择小一号瓣膜，瓣膜置入适度深一些，应用球囊扩张式瓣膜替代自膨式瓣膜；（2）冠状动脉内预置导丝、球囊或者支架［5］；（3）使用最新的烟囱支架置入术（Chimney Snorkel），预先割裂主动脉瓣以避免医源性冠状动脉阻塞（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction during TAVR，BASILICA）技术。术后要进行密切随访，一旦出现胸痛症状，及时完善冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查。

Chimney Snorkel技术最早于2017年由Spaziano等［6］提出，其基本原理是在冠状动脉内预置球囊和支架，如果在主动脉瓣膜释放之后出现冠状动脉阻塞，即刻释放球囊和支架，并进行对吻扩张，保证支架突出于冠状动脉口，以此来避免冠状动脉阻塞。而BASILICA技术最早于2018年由Khan等［7］提出，其基本原理是在人工瓣膜释放之前，利用导管和导丝引导射频能量将可能引起冠状动脉阻塞的主动脉瓣叶割裂，从而避免冠状动脉阻塞。初步研究证实了这两种技术的安全性和有效性，但仍需更大规模的随机对照研究证实其远期效果［8-9］。

一旦出现冠状动脉阻塞，可以采用冠状动脉介入治疗，进行补救性支架置入。研究显示针对冠状动脉阻塞进行支架置入，成功率可达68.8%，而且LM支架置入，其成功率明显高于右冠状动脉支架置入［4］。需要注意的是，补救性支架置入位置需突出于冠状动脉开口，进入瓣架内1～2 mm，以确保冠状动脉开口不被瓣叶遮挡。另外，冠状动脉旁路移植术或者外科手术取出人工瓣膜或者修复人工瓣膜也是可供选择的方案。

总而言之，临床上应重视TAVR术后出现冠状动脉阻塞的问题，在TAVR术前仔细筛选冠状动脉阻塞风险高的患者，在术中采取相应的预防措施，并且在术后进行密切观察随访，一旦出现心绞痛症状，需警惕冠状动脉阻塞的发生。

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